• Böbreklerin rahatsizligi sonucu idrarla fazla albümin kaybi oldugu için kandaki protein seviyesi asiri derecede düsüs gösterir.
• Dokularda su toplanarak sislikler ortaya çikar (ödem).
• En çok iki ila dört yas arasi erkek çocuklarda görülür.
√ Belirtileri :
• Idrarda asiri derecede albümin
• Nefrotik sendrom genellikle su hastaliklardan sonra ortaya çikar:
▫ Akut nefrit
▫ seker hastaligi
▫ ilaç zehirlenmeleri
• Yüz ve bacaklarda sislikler
√ Tedavi :
• Nefrotik sendroma sebep olan hastalikla mücadele edilir
• Ödem sisliklerini gidermek için diüretiklerle birlikte potasyum tuzlari verilir
• Sodyumsuz bir diyet uygulanir
nefrotik sendrom
Köpüklü idrar hastalar tarafindan nefrotik sendromun erken bir belirtisi olarak saptanir. Proteiniiri genellikle > 2 gr/m²/gün veya rasgele idrarda protein: kreatinin orani > 2 olarak bulunur. Anoreksi, halsizlik, göz kapagi sismesi, retinal parlaklik, abdominal agri, kas erimesi ve ödem semptom ve belirtiler arasindadir. Anazarka ile assit ve plevral effüzyon seyrek degildir. Fokal ödem solunum zorlugu (plevral effüzyon veya larinks ödemi), substernal gögüs agrisi (perikard effüzyonu), skrotum sismesi, dizkapagi sismesi (hidroartroz), abdomen sismesi (assit) ve (çocuklarda) mezenter ödeminden kaynaklanan karin agrisi gibi çesitli yakinmalarin nedeni olarak yardim aranmasina neden olabilir. Çogu kez ödem mobildir; göz kapaklarinnda ve ayaga kalktiktan sonra ayak bileklerinde saptanir. Starling kuvvetleri ile (kapillerlerde ve interstisyumdaki hidrolik ve onkotik basinç arasindaki iliskiye bagli) ve renin- angiotensin- aldosteron mekanizmasi gibi Naun fraksiyonel reabsorbsiyonunu arttiran sistemik faktörlerle sivi birikimi olur. Tirnak yataklarindaki paralel beyaz çizgiler etiyolojisi belli olmayan klinik bulgulardir.
Çocuklarda ortostatik hipotansiyon ve hatta sok bile gelisebilir. Angiotensin II yapiminin uyarilma derecesine bagli olarak yetiskinler hipo, normo veya hipertansif olabilirler. Kas erimesi, ödem ile maskelenebileceginden dikkatli olmak gerekir. Hipovolemi ve azalmis perfüzyondan dolayi oligüri ve hatta akut böbrek yetmezligi gelisebilir, bazen oligürik akut böbrek yetmezligi olusabilir.
Nefrotik sendrom tanisi klinik bulgulara ve laboratuar bulgularina dayanirsa da kesin tani böbrek histolojisi ile konur. Agir proteinüri (>2 grim protein:kreatin orani > 2) kardinal bulgudur ve tani için gereklidir. Nefrotik ve nefrotik olmayan proteinün sinirinin ayrimi için tek degerin seçilmesi tartismalidir. Ancak yararlidir çünkü baslica ekstraglomeruler damar yapisini ve/veya tubulointersitisyel alanlari etkileyen hastaliklar bu derece proteinüriye neden olmazlar. Nefrotik alanda olmayan diger proteinüri nedenleri Konu 148de tartisilmistir. Primer nefrotik sendromlu hastalarin agir proteinürisi vardir ve bunun biyokimyasal sonuçlari baslica klinik sorundur; böbrek yetmezligi nadiren ortaya çikan bulgudur. Ancak uzun bir hastalik durumundan sonra primer nefrotik sendromda böbrek yetmezligi ortaya çikabilir. Ancak, nefritik hastada agir proteinüri siklikla hastaligin ileri evrede oldugunu gösterir ve bu nedenle kötü bir belirtidir. Tersine, sekonder nedenlerle ortaya çikan nefrotik sendromda böbrek yetmezligi ya hastaligin baslangicinda vardir ya da hemen sonra ortaya çikar.
Minimal degisiklik hastaligi en sik çocuklarda görülür ve hematüri, hipertansiyon veya azotemi olmadan nefrotik sendrom gelisimi ile kendini belli eder.Tersine, mesangioproliferatif glomerulonefrit, baslica çocuklarin hastaligi olup olgularin % 60-80inde nefrotik sendrom ile, % 50sinde mikroskopik hematüri ve küçük bir bölümünde de azotemi ve hipertansiyon ile birlikte ortaya çikar. Ancak, mesangioproliferatif glomerulonefrit sadece hematün ve proteinün ile birlikte asemptomatik olabilir. Fokal glomerulosklerozda siklikla nefrotik sendrom ile birlikte hematüri, hipertansiyon, ve böbrek islevi bozuklugu ortaya çikar. Mesangial gromerülonefritte siklikla mikroskopik hematüri ve bazen diger durumlarla (örnegin kronik immun kompleks hastaligi, kronik infeksiyon, ilaçlara bagli olarak, neoplazm ve kollajen vasküler hastalik) nefrotik sendrom sinsi bir sekilde ortaya çikar. Membranöz glomerulonefritte olgularin % 75den fazlasinda nefrotik sendrom, % 20sinde mikroskopik hematüri ve % 35inde hipertansiyon görülür.
Ilaçlarda dahil olmak üzere nefrotik sendromun sekonder nedenleri arastirilmalidir. Idrar ve serum protein elektroforezi ve immunoelektroforez giomeruler proteinüriyi tubuler proteinüriden ayirt eder ve hafif zincirleri (Bence-Jones protein) veya bir monoklonal gammapatiyi saptar. Diabetes mellutus, amiloidoz, multipl myelom ve SLE gibi sik olarak altinda yatan hastaliklarin taranmasi yapilmalidir. Histoloji mesangial glomerulonefriti dogrularsa ve özellikle hasta kilo kaybetmis veya yasli ise habaset yönünden arastirma yapilmalidir. Mezangial glomerulonefrit, membranoproliferatif glomenilonefrit ve IgA nefropatisi ile iliskili primer glomerulonefropatilerin % 25inde HBsAg mevcuttur.
√ Nefrotik sendromun tedavisi altinda yatan patogenetik gelisime göre yönlendirilir ve biyopsi dokusundan elde edilen böbrek patolojisi sonucunda dayanir. Minimal degisiklik hastaliginda, spontan remisyonlar olabilir; ancak birkaç ilaç uygulanmasinin etkili oldugu ispatlanmistir ve özellikle çocuklar önceden tahmin edilebilen hizli bir iyilesme gösterirler. Proteinürinin kesilmesi ve eger ödem varsa diürezin olmasi, tedaviye olan yaniti gösterir. Baslangiç tedavisine (Prednison 60 mg/m veya 2 mg/kglgm oral 4 hafta boyunca) çocuklarin % 90i yanit verirse de bunlarin % 75i nüks eder. Eriskinler kortikosteroid tedaviye daha az yanit verir (prednisone 1.0-1.5 mg/kglgün oral 4-6 hafta) ve yanit verenlerde nüks orani çocuklardaki gibidir. Özellikle ileri yastakiler ve hipertansiyonu olan eriskinler iatrojenik kom plikasyonlara daha fazla maruz kalirlar. Baslangiç tedavisine yanit veren tüm hastalarda, tedaviye 2 hafta daha devam ettikten sonra, idame tedavisine geçilir: 4 hafta boyunca prednisone 2-3 mg/ kg gün asiri venldikten sonra, 4 ay içinde azaltilarak son verilir. Nüks belirtileri tüm hastalarda dikkatli sekilde gözlenmelidir.
Hem kortikosteroide yanit vermeyenler hem de sik nüks görülen hastalarda gün asiri prednisone ile bir sitotoksik ajan kombinasyonu (genellikle 8 hafta için cyclophosphamide 2-3 mg/kg/gün 12 hafta için chlorambucil 0.2 mg/kg/gün kullanilir) ile uzun süreli remisyon saglanabilir. Alternatif bir yaklasim, monoklonal antikor radioimmunassay kullanarak kan düzeyini 150 ve 300 mg/L tutarak, ikiye bölünmüs dozlarda 2 mg!kg/gfln cyclosporine verilmesidir. Baslangiçta yanit alinan bazi hastalarda doz azaltildiginda nüks görülebilir.
Sitotoksik ajanlarin gonadal supresyon gibi zararlari vardir (en agir etki prepubertal adolesanlardadir). Eger cyclophosphamide kullanilirsa hemorajik sistite yol açabilir. Doz sik sik kan sayimlan ile monitorize edilmeli ve idrar tetkikleri ile hemorajik sistit dislanmalidir. Minimal degisiklik hastaliginda tedavinin riskleri, nefrotik sendromun diger belirtilerinin gelisiminden etkilenmeden proteinürinin azaltilma avantaji ile karsilikli tartilmalidir.
Fokal glomerulosklerozu olan bazi hastalarda hastalik spontan remisyona girse veya kortikosteroid kürlerine yanit verse de tedavi genellikle etkisizdir. Eger sadece hafif iyilesme olursa veya bu tedavi ile nüks olursa, cyclophosphamide ilavesi remisyona neden olabilir. Sekiz hafta gibi kisa bir sürede cyclophosphamide ve prednisone kürü ile proteinüri düzelebilir. 4 haftalik kortikosteroid tedavi kürüne yanit veren birkaç hastanin varligi dolayisiyla bu tedavi kabul edilebilir olabilir. Antikoagülantlarin ve antitrombotiklerin yararliligi saptanamamistir. Yukarida minimal degisiklik hastaligi için önerildigi gibi verildiginde, cyclosporine ile GFRde iyilesme ve proteinüride azalma saglanabilir. Halen arastirilan bir ilaç da FK 506 olup az sayida hasta üzerinde uygulandiginda proteinüriyi azalttigi görülmüstür.
Mezangial glomeriilonefritte, böbrek yetmezligi baslamadan önce uygulandiginda, 6 aylik chlorambucil ile methylprednisolone küründen hastalar belirgin sekilde yararlanir. Methylpredisolone 1 gr IV 3 gün verilir. Chlorambucil oral 0.4 mg/kg/gün 27 gün verilir. TipI meinbranoproliferatif glomerulonefritli enskinlerde, rasgele prospektif çalismada trombosit inhibitörleri dipyridamole 225 mg/gün ve aspirin 975 mg/gün böbrek islevini stabilize etmislerdir. Membranopmliferatif gIomerulonefntli çocuklarda gün asiri 2.5 mglgün prednisone (maksimum 80 mg) tek doz olarak uygulandiginda böbrekle ilgili sag kalimi uzattigi görülmüstür. Son zamanlarda cyclosporinin yararli oldugu gösterilmistir. Mesangial proliferatif GNde, spontan remisyonlar siktir, ama bu durum kortikosteroide dirençlidir (% 5-20 yamt alinir).
Nefrotik sendromun sekonder sebeplerinde (örn. Hodgkin lenfoma ve diger lenfomalar), böbrek belirtilerinin remisyonu spesifik tedavi ile mümkündür. Infeksiyöz antikorlarin tedavisi nefrotik sendromu iyilestirebilir (öm. stafilokok ve strepiococcus viridans endokartiti, vasküler prostatik nefrit, sitma, sifiliz ve sistosomiyaz). Fokal glomeruloskleroza bagli nefrotik sendromu olan eroin bagimlilari eger eroini hastaligin erken döneminde keserlerse nefrotik sendromun tam remisyonu söz konusu olabilir. HIV ile iliskili fokal glomerulosklerozda genel olarak son derece hizla böbrek hastaliginin son evresine ilerleme söz konusudur. Ailevî Akdeniz Atesi (FMF) ile iliskili amiloid nefrotik sendrom olgularinin bazilarinda colchicine (kolsisin) ile iyi sonuçlar elde edilir. Mese veya sarmasik zehiri ve böcek antijenleri gibi nefroallerjenler ile birlikte görülebilen neftotik sendrom dikkatli desentizasyon ile geri dönebilir. Altin, penisilamin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar gibi nefrotoksinlerin uzaklastirilmasiyla remisyon saglanabilir.
Dogustan nefroz hastalari nadiren 1 yildan uzun yasar. Ancak birkaç hasta böbrek yetmezligi evresine kadar besin destegi saglanmis ve sonra diyaliz veya transplantasyon ile tedavi edilmistir. Destek tedavisi protein ve K (1 mmol/kg/gün) miktari normal ve yag ile Na saturasyonu az (< 100 mmol/gün) bir diyet önerilir. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitörleri genellikle proteinüri ve lipemi derecesini azaltirlar (Dikkat: ACE inhibitorleri orta agir derecede bobrek islevi bozuklugu olan hastalarda hiperkalemiyi arttirabilirler). Tedrici egzersiz yapilmalidir.
Hiponatremi mevcutsa, sivi alimi kisitlamr. Bol diürez olur ve ödem azalirsa, Na alimi serbest birakilabilir. Islevi varsa, sik ve az yemek yararli olabilir. Semptomatik ödemi kontrol altina almak için tedbirli bir sekilde thiazide veya loop diüretiklerin kullanimi önerilir. (Dikkat: Diüretikler plazma hacmini daha da azaltarak böbrek islevini bozabilir ve tromboz gelisimine zemin hazirlayabilir). Eger hipovolemi agir ise ve hayati tehdit ediyorsa, plazma veya albumin infüzyonu düsünülebilir. Hipertansiyon genellikle diüretiklerle tedavi edilmelidir; bazen diger ajanlar da gerekli olabilir. Infeksiyonlar (özellikle bakteriüri, endokardit ve peritonit) hayati tehdit edebilirler; tesbit edilip hizla tedavi edilmelidirler. Tromboz siktir ve aranmalidir (özellikle gerin yen trombozu ve pulmoner emboli); antikoagülanlar yararli olabilir.
Serum protein düzeyindeki degisiklikler nedeniyle, ilaçlarin proteinlere baglanmasi degisebileceginden, tedavi edici etkileri degisebilir. Asiri duyarli kisilerde günes isigi, rutin im munizasyon, nefroallergenler, böcek isirmasi ve potansiyel nefrotik ilaçlardan sakinilmalidir. Nefrotik sendromlu bir çocuk anne babanin önemli zamanini alir. Ayrica hastaligin kozmetik et kileri, kortikosteroid tedavinin yan etkileri ve diger psikolojik sorunlarla ugrasmalari gerek tiginden, ortaya çikabilecek yoksun kardes sendromundan kaçinmak için çocuklar ve aileleri konsülte edilmelidir.
