Yenidogan ünitelerinde en sik karsilasilan sorunlardan birisi yenidogan sariliklaridir. Ancak sariliklarin büyük bir kismi selim seyirli olup sekelsiz iyilesir. Zamaninda tani konmayan ve tedavi edilmeyenlerde ise bazen çok ciddi sekeller kalabilir. Bu nedenle hiperbilirubineminin patolojik olanini ve olmayanini ayirmak önem kazanir.
Bilirubin metabolizmasi
Hemoglobinin oksijen tasiyan bölümü olan hem (demir protoporfirin IX) in katabolizmasi sonucu ortaya çikan bilirubinin %75 'i, dolasan eritrositlerin yikimindan, %25'i ise yetersiz eritropoez ile myoglobin, sitokrom, katalaz, siklooksijenaz, guanilsiklaz, nitrik oksit sentaz ve peroksidaz gibi diger hemoproteinlerin yikimindan gelir. Retiküloendotelyal sistemde toplanan ve parçalanan eritrositlerden önce globin zincirleri ayrilir. Daha sonra hem halkasindaki x-karbon atomu ayrilir ve karbonmonoksit olarak atilir. Demir tekrar kullanima girerken, hem önce biliverdine daha sonra bilirubine dönüsür.
Hem oksijenaz, karaciger, dalak ve makrofajlarda bulunur ve hem yükü arttkça, enzimin aktivitesi de artar. Kalay ve çinko protoporfirin gibi metalloporfirinler ise hem oksijenazi inhibe eder. Buradan hareketle, hiperbilirubineminin tedavisinde metalloporfirinler kullanilmistir.
1 gram bilirubin içindeki intramoleküler hidrojen baglari, polar gruplari molekül içinde tutuldugundan dolayi suda çözünmez haldedir. Bilirubin zayif asidik oldugu ve suda çözünmedigi için, safraya atilmadan önce konjuge edilmesi gerekir.
Biliverdin suda eriyen bir molekül olmasina ragmen, enerji kullanilarak bilirubine çevrilmesi ve daha sonra yine enerji kullanilarak suda eriyen bir forma dönüstürülmesini, vücudun genel isleyis tarzi ve metabolizma açisindan açiklamak zordur. Ancak, plasentanin yalnizca bilirubini uzaklastirabildigi, buna karsilik biliverdini uzaklastiramadigi bilinmektedir.
Biliverdin birikmesinin fetusta toksik hem metabolitlerinin artmasina yol açabilecegi düsünülebilir. Bilirubinin antioksidan bir madde oldugu ve membran lipidlerinin peroksidasyonunu önleyebilecegi, antioksidan sistemleri henüz yeteri kadar gelismemis olan yenidoganlarda bu etkinin çok daha fazla olabilecegi öne sürülür. Bu durumda bilirubinin yararli etkilerinden söz edilebilir.
Bilirubin, üç tek karbon köprüsüyle birbirine bag1anmis dört pirol halkasindan olusur. Bu molekülün üç boyutlu yapisinda, bütün polar gruplar molekül içinde bulundugundan hidrofobik ve lipofilik bir özellik kazanir. Membranlardan geçisi kolaylastiran bu özellik, intrauterin döneminde plasenta yoluyla temizlenmeyi saglarken postnatal dönemde kan-beyin bariyerini kolayca geçebilmesine ve zararli etkilerin ortaya çikmasina neden olur.
Bilirubinin bu zararli etkilerini azaltmanin bir yolu albumine baglanmasidir. Bu sekilde karacigere tasinan bilirubin orada glukuronik asit ile konjuge hale gelince suda çözünürlügü artar, membranlardan atilmasi kolaylasir. Fetal hayatta, karacigerde konjugasyon olmaz hatta bagirsakta bulunan alfa-glukronidaz enzimi, olusabilecek konjuge bilirubinleri de parçalar. Dogumdan sonra ise, karacigerde konjugasyon aktif hale gelirken bagirsaktaki alfa glukuronidaz aktivitesi ise azalir.
Yenidoganlarda dogumdan sonra bilirubin düzeyi artmaya baslar. Bu artisin nedenleri olarak eritrosit ömrünün kisa olusu (70-90 gün), dogumdan sonra fonksiyonu azalan büyük hematopoetik havuzdan ortaya çikan hem yükü ve sitokrom çevriminin artmasi siralanabilir. Bagirsak mukozasindan olan bilirubin emilimi de bu yüke katkida bulunur.
Beslenemeyen yenidoganda bagirsak motilitesinin az olmasi, mekonyum içinde bol bilirubin bulunmasi ve bilirubini ürobilinojene çevirecek bagirsak bakterilerinin henüz bulunmamasi, enterohepatik dolasimi artiran faktörlerdir. Oral agar, kolestiramin ve aktif kömür verilmesi, bagirsaktaki bilirubini baglayarak hiperbilirubineminin artmasini önler.
Dolasima geçen bilirubinin büyük bir bölümü hizli bir sekilde albumine baglanir. Her bir albumin molekülüne 2 bilirubin molekülü baglanabilir. Bilirubin serumda 4 degisik halde bulunabilir:
1. Albumine bagli konjuge olmamis bilirubin
2. Albumine baglanmamis serbest bilirubin
3. Konjuge bilirubin (safra ve böbrek yoluyla atilabilir)
4. Albumine kovalan bagli konjuge bilirubin (delta bilirubin)
Bilirubin analizi sirasinda delta bilirubin öçülemez. Konjuge bilirubin, direkt bilirubin olarak ölçülürken, albumine bagli ve serbest olan konjuge olmamis bilirubinin tamami indirekt bilirubin olarak ölçülür.
Karacigere gelen albumine bagli bilirubin, karaciger hücre yüzeyinde albuminden ayrilir ve membran reseptörlerine baglanir. Hepatosit içine geçen bilirubin, ligandin veya Y proteini adi verilen intraselüler reseptöre baglanarak, düz endoplazmik retikuluma tasinir. Hepatosit içindeki bir diger reseptör olan Z proteininin bilirubin afinitesi zayiftir.
Yenidoganlardaki ligandin düzeyi, eriskinlere nazaran düsüktür ancak bu düsüklügün klinik önemi bilinmemektedir. Düz endoplasmik retikuluma gelen bilirubin, uridildifosfat glukronil transferaz enzimi yardimiyla suda eriyen iki glukronil grubunun eklenmesi ile mono ve diglukuronid sekline dönüsür. Yenidoganlarda monoglukuronid sekli daha fazla meydana gelir.
Yenidoganda UDPGT düzeyleri düsüktür, ancak dogumdan sonra ister prematüre olsun ister term olsun bütün bebeklerde enzimin aktivitesi hizli bir sekilde artar ve 1-2 hafta içinde eriskin düzeye ulasir.
Glukoronidle konjugasyon, bilirubin atiliminin %90'ini olusturur. Kalan bilirubin ise glukoz, ksiloz, taurin gibi baska maddelerle konjuge olarak veya oksidasyon, hidroksilasyon veya reduksiyon reaksiyonlarina girerek suda erir hale gelir ve atilir.
Konjuge edilen bilirubin kanaliküler membrandan bir tasiyici yardimi ile safra içine atilir. Enerji gerektiren bu islem sonunda safra kanalindaki bilirubin konsantrasyonu, hepatosit içindekinin 100 katina kadar ulasir. Bagirsaga geçen konjuge bilirubin tekrar emilmez ancak konjuge olmamis bilirubin, safra, safra tuzlari, fosfolipidler, kolesterol, tiroksin ve diger bazi maddeler ile birlikte enterohepatik dolasima girer.
Bilirubinin monoglukuronid ve diglukuronid formlari stabil moleküller olmadigi için bagirsaktaki alkali ortamda non-enzimatik olarak, mukoza yüzeyindeki glukuronidaz ile de enzimatik olarak hemen konjuge olmamis bilirubin haline dönüsür. Bu bilirubin de karacigere geri döner.
Bagirsaktaki bilirubin en çok duodenum ve kolondan emilir. Emilen miktar, diyetin cinsine ve miktarina göre degismekle beraber, bagirsaga geçen bilirubinin yaklasik %25 'inin geri emildigi düsünülmektedir. Yenidoganda bagirsak florasinin henüz gelismemis olmasi, bilirubinin ürobilinojene dönüsmesini azalttigi için bagirsaktaki bilirubin yükü artar.
