KOMBINE ANATOMIK VE NÖROJENIK BOZUKLAR
Mesane rekonstruksiyonuna ihtiyaç duyulan 3. bir grupta ise, imperfore anüs yada kloaka da oldugu gibi, fonksiyonel ve striktürel mesane anomalisi söz konusudur. Bu hastalarda da :
- Renal USG
- Spinal USG
- Voiding
- Ürödinami yapilmalidir.
Anorektal malformasyonda yüksek tipte - % 6,4 , alçak tipte - % 1,1 hasta renal yetmezlikten ölürler.
Anorektal malformasyonda fistül disi genitoüriner anomali görülme insidansi ;
Yüksek tipte ? % 60
Alçak tipte ? % 20.
Olgularin yaklasik % 20 kadarinda nörovezikal disfonksiyon görülür. Yüksek tip anomalide bu risk daha yüksektir.
Diger nörojenik mesane görülebilen lezyonlar :
1) Ürogenital sinüs
2) Ekstrofi vezika veya ekstrofi kloaka
3) Prune – Belly send. (Hipotonik mesaneleri vardir).
REKONSTRUKTIF FIZYOLOJI
Üriner rekonstruksiyonun amaçlari ;
1) Üst üriner sistemi korumak
2) Sosyal olarak kabuledilebilir bir kontinans saglamak (3 saat).
3) Çocugun kendi bakimini kendisinin yapmasini mümkün oldugunca kolaylastirmak.
Sosyal entegrasyonu kolaylastirmak için üriner inkontinans, okula baslamadan hemen önce tedavi edilmelidir.
Genel olarak ilk önce medikal uygulanir. Bu tip bir tedavide kullanilan ilaçlar :
1) Mesane bosalmasini kolaylastirmak amaciyla temiz aralikli kateterizasyon
2) Intravezikal basinci düsürmek için antikolinerjikler (oksibutinin = üropan)
3) Mesane çikisinda rezistansi arttirmak için ? - adrenerjikler.
CERRAHI GIRISIMIN AMAÇLARI;
- Kapasitesi genis ( Yas + 2 ) X 30.
- Basinci düsük < 40 cm
- Inkontinansi önlemeye yeterli mesane çikisi rezistansi saglamasidir.
Eger mümkünse spontan iseme firsati kaçirilmamalidir. Eger aralikli kateterizasyon yapilmasi gerekiyorsa , çabuk, kolay ve agrisiz bir yol olusturulmalidir.
Iseme yada kateterizasyon arasindaki zaman araligi 4 saat ( en az 3 saat) olmalidir.
Mesane basincini düsürecek bir pop – off mekanizmasi yapmakta tercih edilmelidir.
BOZUK OLAN MESANE ÇIKISI DIRENCINI DÜZELTEN PROSEDÜRLER :
Idrarin düsük basinçli bir mesanede depolandigi hastalardaki inkontinansi tedavi edebilmek için mesane çikisi rekonstruksiyonu gereklidir.
Fakat yüksek basinçli yada düsük kapasiteli bir mesanesi olan hastalardaki inkontinansin tedavi edilmesi daha komplikedir.
Kompetan sfinkterik mekanizma :
1) Intravezikal basinç > 100 cm su oldugu zaman sizintinin olmasi.
2) Ayakta sistografide kompetan bir mesane boynu
3) Sfinkterik EMG de inervasyon bulgusu.
MESANE ÇIKISI DIRENCINI ARTTIRMA YÖNTEMLERI
1) Üretral uzatma (Young – Dees – Leadbetter) (posterior duvardan)
2) Flap – valv mekanizmasi (Kropp Pippi Salle) (Anterior duvardan)
3) Eksternal üretral kompresyon
Dinamik – Artifisyel sfinkter
Fikse – Fasiyal sling
Periüretral injeksiyon (Teflon, kollagen).
4) Üretral kapama ve mitrofanof prosedürü.
YOUNG – DRES – LEADBETTER Prosedürü üretrayi, posterior mesane duvarindan bir segmentin tübülarizasyonu yoluyla uzatir. Bu prosedürün spesifik amaçlari ;
1) Kontinansi saglamak
2) Eger detrusor kasilabiliyorsa, spontan isemeyi de saglamak.
Bu prosedür ile kasilabiliyorsa, spontan isemeyi de saglamak.
Bu prosedür ile pasif hidrolik bir rezistans saglanir. Genelde
- Uzun (4 – 5 cm)
- Dar (8 – 10 French)
Bir üretral ekstansiyon saglanir ve mesane boynu asilir. Faydalari :
- Spontan isemeye izin verir.
- Nativ dokulari kullanir.
- Pop – off mekanizmasi içerir.
Fakat mesane kapasitesini azaltir ve üretra kateterizasyonunu zorlastirir.
KROPP Prosedürü üretrayi, anterior mesane duvarindan bir segmentin tübülarizasyonu yoluyla uzatir. Tüp üretra ile devamlilik gösterir. Tüp mesanede subüretelyal olarak implante edilir.
Kropp prosedürü iyi bir kontinans saglar ve nativ dokulari kullanir. Fakat zorlu kateterizasyona neden olabilir.
SALLE Modifikasyonu (Pippi Salle) Onlay detrusor segmentini kullanir ve kateterizasyonu daha kolaydir.
Ne Kropp ne de Salle prosedürleri Pop – Off mekanizmasi içermezler. Her iki prosedürde de spontan iseme potansiyeli ortadan kalkmistir ve mesane kapasitesi azalmistir.
Mesane çikisi direncini arttiran bir diger yöntem Fasiyal Sling dir. Siklikla serbest bir fasiyal greft kullanilir. Alternatif olarak ipsilateraldeki piramidalis kasindan bir fasiyal sling hazirlanabilir. (yada rektus).
Pramidalis Fasiyal Sling özellikle denerve fakat anatomik olarak intakt sfinkter mekanizmasina sahip olan ve ayni zamanda mesane augmentasyonuna da gerek duyulan çocuklarda (miyelodisplastik) çok uygundur. Bu prosedür teknik olarak hizli ve basittir. Nativ dokulari kullanir. Kolaylikla reversible hale getirilebilir. Young – Dees – Leadbetter ile birlikte uygulanabilir.
Fasiyal Sling de spontan iseme mekanizmasi mümkündür ve bir Pop – Off mekanizmasi vardir.
Artifisyel üriner sfinkter üretrayi komprese ederek mesane boynu kompetansina katkida bulunur. Basinci .........meyen balonu sayesinde pediatrik hastalarda 60 – 70 cm su basinci uygulanir. Avantaji spontan isemeye izin vermesidir. Bazi dezavantajlari söz konusudur ;
1 – Sfinkter yabanci cisim gibi ...................
2 – Erozyona yada infeksiyona yol açabilir.
3 - Mekanik ............ siktir.
4 – Kullanimi için iyi bir üst ekstremite gerektirir.
Periüretral teflon veya kollagen injeksiyonuda eksternal üretral kompresyon yaparak kontinans saglar. Periüretral injeksiyon özellikle hafif dereceli mesane çikisi inkompetansi olanlarda tercih edilir.
Teflonun migrasyon riski vardir. Lenf noduna , beyine, akcigerlere, böbreklere ve dalaga migrasyon yapabilir. Granülömatöz reaksiyona yol açabilir.
Kollajenin ise ne kadar süre etkili olabilecegi belli degildir.
En son olarak da üretral kapatma prosedürü gerekebilir.
Aralikli kateterizasyon için alternatif bir kontinant kanal yaratilmasi.
Ilk olarak nativ üretradan temiz aralikli kateterizasyon yapilmalidir. Eger çocuk buna uyum gösteriyorsa, bu çocugun kateterizasyona gelecekteki kompliyansinida gösterecektir. Eger çocuk nativ üretradan kateterizasyonu tolere edemeyecekse bu kez alternatif yollar denenmelidir.
ALTERNATIF TEKNIKLER:
1) Nipple valv (ileoçekal bileske)
2) Flap valv (Apendiks – Mitrofanoff)
3) Diger kontinant kateterizasyon mekanizmalari
a. Bencklekrsin prosedürü
b. Indiana posu
c. Koch posu, Hemikoch posu.
Mitrofanoff neoüretra özellikle çocuklara uygulanabilen iyi bir flap valv mekanizmasidir.
Tek yönlü flap valv mekanizmasi olusturur. En sik kullanilan mitrofanoff tüpü apendiks dir. Eger apendiks kullanilamiyorsa, bir ileum segmenti kullanilabilir.
- Alt abdomen
- Umblikus
- Perine stoma yeri olarak seçilebilir.
Mitrofanoff da apendiks yoksa, alternatifleri :
1) Ileum
2) Üreter
3) Mide
4) Mesane tüpü
5) Fallop tüpü
6) Asiri dilate Vas Deferens
7) Son barsak.
YETERSIZ MESANE KOMPLIYANSI VE KAPASITESININ KOMPENSASYONU
Mesane augmentasyonu ile mesane kapasitesi ve kompliyansi artar.
Augmentasyonun bazi endikasyonlari :
1) Medikal tedaviye yanit vermeyen mesane disfonksiyonuna bagli inkontinans
2) Yetersiz düsük basinçli depolama volümüne bagli üst traktusun bozulmasi
3) Mesane kapasitesinin hastanin yasina uygun olmamasi(Küçükkapasiteli mesane)<%60
MESANE KAPASITESI :
1) Ounces = Yas (yil) + 2
2) ML = (Yas + 2 ) X 30
Sistometilografi ilede mesane kapasitesi ölçülebilir. Fakat daha güvenilir olmasi için foleyin balonu tam mesane boynuna oturtulup oklüde edilmelidir.
MESANE AUGMENTASYONUNUN CIDDI OLARAK DÜSÜNÜLDÜGÜ DURUMLAR :
1 – Maksimal medikal tedavi altindayken : Gündüz 4 saatlik idrar üretimi sonunda, gece 8 saatlik idrar üretimi sonunda eger mesane basinci 35 – 40 cm su degerini asiyorsa, mesane augmentasyonu ciddi olarak düsünülmelidir.
2 – Genel olarak mesane çikisi rekonstrüksiyonundan iyi sonuç beklenmesi için :
- Hastanin mesane kapasitesinin olmasi gereken en az % 60 i olmasi
- Mesane kompliyansi ise > 2 ml / cm H2O olmasi
( Bu sartlar saglanamiyorsa mesane augmentasyonu yapilmalidir).
