FITIK KESESININ KIVRILMASI ;
1. Keseyi güçlendirir, traksiyonu mümkün kilar.
2. Iç halkayi daraltir.
3. Içerisine organ girmesini engeller.
Buna ragmen iç halka dilate ise, halkanin inferomediyal kisminda transvers fasya kenarindan birkaç dikisle iç halka daraltilmalidir.
Testis dikkatlice skrotuma dogru çekilir. Eksternal oblik aponevrozu ve skarpa tek tek dikisler ile kapatilir. Cilt subkütiküler devamli dikisle kapatilir.(Emilir). Ameliyatin sonunda her iki testisin skrotal pozisyonlari mutlaka tekrar kontrol edilmelidir.
Kizlarda kasik fitigi ameliyati , ingüinal kanala cerrahi yaklasim erkeklerdeki gibidir. Kizlarda %21 olguda fallop tüpü, nadiren over veya uterus fitik kesesinin duvarinda bulunur ve periton bosluguna redükte olmazlar. Bu nedenle fitik kesesi açilarak içi mutlaka kontrol edilmelidir. Eger içine fallop tüpü varsa kese tüpün hemen distalinden baglanarak kesilir. “Bastionelli Prosedürü”.
Bazi cerrahlar kesenin tabanini, round ligamanida içine alacak sekilde, konjuan tendonun alt yüzeyine tutturularak uterus için gerekli destegi saglamaya çalisirlar. Eger fallop tüpü sliding herni biçiminde kesenin bir duvari içindeyse, disseksiyon ile serbestlestirilmez. Fitik kesesi tüpün distalinden baglanir ve kesilir. Kesenin proksimali daha sonra iç halkadan invagine edilerek iç halka kapatilir.
Goldstein ve Potts’un önerdikleri ve komplikasyona yol açan çevre dikisi koyma yöntemi de uygulanmamalidir.
Kontralateral eksplorasyon ;
Duckett (1951) – Tek tarafli kasik fitiklarinda karsi tarafin çok dikkatli muayene edilmesini ve en ufak bir süphe durumunda bile kontralateral eksplorasyonu önerdi.
Rothenberg ve Barnett (1955) ; Bilateral ingüinal herni orani
< 1 Yas % 100
> 1 Yas % 65,8 olarak bildirdi. Fakat bu oranlar aslinda unilateral ingüinal hernilerde kontralateral eksplorasyonda bulunan processus vaginalis açiklik oranlaridir. Gerçek fitik kesesi degildir.
Tek tarafli kasik fitigi olan çocuklarda karsi tarafta patent processus vaginalis orani % 46 – 60 arasindadir.
Rowe , Copelson ve Clathworthy ; patent processus vaginalis boyunun en az 2 cm olmasi sartiyla 1965 hastada karsi tarafi eksplore ettiler. Serilerinde ortalama % 48 oraninda processus vaginalisin karsi tarafta açik oldugunu saptadilar.
Ilk 2 Ayda ? % 63
> 2 Yas ? % 41
Rowe, Copelson ve Clarworthy sonuç olarak :
1) Kontralateral processus vaginalisin yasamin ilk birkaç ayi içinde %40 hastada oblitere oldugunu
2) %60 hastada ise açik kaldigini
3) 2 yasinda ise karsi tarafta processus vaginalisin açik kalma oraninin %40 oldugunu
4) Bunlarinda yarisinda (Yani %20 çocukta) kasik fitigi geçirdigini göstermislerdir.
Sonuçta % 20 hastada processus vaginalis açik oldugu halde yasam boyu fitik olusmaz. % 20 hastada ise karsi tarafta ileri bir zamanda kasik fitigi ortaya çikar.
Rowe ve arkadaslari bu verilerden elde ettikleri sonuçlari asagidaki gibi kullanmislardir:
1 – Processus vaginalis açikligi olasiligini kontralateral eksplorasyon için yeterli bir neden olarak görmüslerdir.
2 – Onlarin verilerinde bile sadece processus vaginalis açikligi (Fitik olusumu degil) orani dikkate alinirsa ;
Yasamin ilk yili 2/5 hastada ,
Daha büyük çocukta (>2 yas) 3/5 hastada negatif eksplorasyon olasiligi söz konusudur.
Processus vaginalis açikligindan daha önemlisi fitik gelismesi oranlaridir. Daha sonra yapilan çalismalarda :
- Tek tarafli kasik fitiklarinda karsi tarafta kasik fitigi gelismesi riskinin ortalama %15 oldugu gösterilmistir. % 1 – 34 arasinda degisir.
- Tüm risk yaklasik % 10 – 15 arasindadir (%15)
- Karsi tarafta fitik genellikle ilk ameliyattan sonraki ilk 3 yil içinde olmaktadir.
- Bu veriler göre ise yaklasik her 6 – 10 hastadan birinde karsi tarafta fitik görülmektedir.
Rutin kontralateral eksplorasyonun en önemli avantaji açik olan processus vaginalisi kapatip ileride fitik olusmasi olasiligini ortadan kaldirmasidir.
Ayrica karsi tarafin eksplore edilmesiyle operatif mortalite ve morbitide degismemektedir.(Özellikle kizlarda risk yok) sadece ameliyatin süresi uzamaktadir.
Sonuç : Tek tarafli kasik fitiklarinda karsi tarafta processus vaginalisin açik olma olsiligi ;
< 2 Yas % 60
> 2 Yas % 40 dir.
Karsi tarafta kasik fitigi gelismesi olasiligi ise % 10 – 15 arasindadir. (6 hastada 1) %15
Dolayisiyla her 6 hastadan 5 i gereksiz yere ameliyat edilir.
Rutin kontralateral eksplorasyon gerekli degildir. (Ama riskide yoktur).
SELEKTIF KONTRALATERAL EKSPLORASYON
Gereksiz karsi taraf eksplorasyonundan ve operatif risklerden kaçinmak için;
1) Yas (< 2 Yas)
2) Cinsiyet (Erkek – Kiz)
3) Taraf (Sag – Sol)
4) Processus vaginalis açikligi (USG, Laparoskopi) gibi kriterler incelenerek selektif kontralateral eksplorasyon kavrami önerilmistir.
1.Yas ; 2 Yasin altinda processus vaginalisin açik olma ihtimali % 60 dir. Kontralateral hernilerin % 77 si ilk 2 yas içinde ortaya çikmaktadir.
Amerikada cerrahlarin ; % 40 ‘i < 1 Yas altinda , % 39 ‘u < 2 yas altinda rutin kontralateral eksplorasyon yapmaktadir.
Fakat < yas altinda da karsi taraf herni görülmesinin orani < % 15 den azdir. (%10 – 15). Dolayisiyla her 6 çocuktan 5 ‘ine gereksiz eksplorasyon söz konusudur.
< 2 Yas alti rutin eksplorasyonun geregi yok.
2. Taraf (Sag/sol) ; eger fitik sol tarafli ise karsi tarafta herni olasiliginin daha yüksek oldugu öne sürülmüstür. Çünkü fitiklar sagda daha sik görülürler. Fakat : kontralateral processus vaginalis açikligi ;
Fitik solda ise ? % 62
Fitik sagda ise ? % 56 olarak saptanmistir. Dolayisiyla karsi tarafta fitik gelisme riskide aynidir.
3. Cinsiyet ;
Birçok cerrah tek tarafli fitik eger kiz çocukta ise karsi tarafi eksplore etmektedir. Bunun nedeni ise kizlarda processus vaginalis açikliginin daha yüksek oranda olduguna inanilmasidir.
Kizlarda pozitif karsi taraf eksplorasyon insidansi % 40 – 57 arasindadir. Fakat karsi tarafta fitik görülme insidansi ise erkekler ile aynidir.
Bu duruma istisna olarak Demicran’a göre ;
2 Yasin altindaki kizlarda sol tarafli kasik fitiklarinda sagda fitik gelisme riski %24 dür.(çok önemli) Bu çocuklarda karsi taraf eksplorasyonu yapilabilir.
4. Processus vaginalis açiligi birçok cerrah preoperatif (yada peroperatif) karsi tarafta açik processus vaginalis tespit ederse karsi tarafada cerrahi girisim yapmaktadir.
Geçmiste uygulanan bazi yöntemler :
A. Preoperatif herniorafi?
B. Koledok dilatatörü ile karsi tarafin intraoperatif kontrolü
C. Intraoperatif pnömoperitoneum.
Günümüzde ise USG ve Laparoskopi kullanilmaktadir.
Erez (1992) ; USG nin dogrulugunu %92 olarak gösterdi.
Laparoskopinin ilerlemesi ile fitik onarimi esnasinda karsi tarafin direk incelenmesi mümkün hale geldi.
Karsi tarafin eksplorasyonunda laparoskopik olarak patent processus vaginalisin görülmesi dikkate alindigi zaman :
%50 – 75 çocuga negatif kontralateral eksplorasyon yapilmasi önlenmis olur. Patent processus vaginalis demek, fitik gelisecegi anlamina gelmez. Yine bu hastalarda da karsi tarafta fitik gelisme olasiligi %10 – 15 dir. Laparoskopide processus vaginalis açikligi saptansa bile yinede her 6 çocuktan 5 ine gereksiz eksplorasyon yapilacaktir.
Processus vaginalis açikligi oranlari ;
0 – 2 Ay % 30
2 Ay – 2 Yil % 60
> 2 Yil % 40
Tüm Yasam % 20
Karsi tarafta fitik gelisme orani % 15 dir.
Tek tarafli kasik fitigi onarimi (Kontralateral eksplorasyon yok)
Karsi tarafta fitik gelisme olasiligi %15 oldugu zaman bile , %85 olguda gereksiz eksplorasyon olasiligi vardir. Karsi tarafi eksplore etmemenin tek sakincasi metakronos herni gelisen çocuklarda 2. bir ameliyatin yapilmasidir. Fakat günümüzde artik cerrahi girisim çocuklar için çok daha güvenli ve daha az travmatiktir.
Tek tarafli kasik fitiklarinda metakronoz hernilerin %50 si ilk 3 yil içinde olmaktadir. Ve inkarserasyon riski azdir. Karsi tarafta fitik eger olacaksa, erken dönemde oldugu için çocuk hala genç ve genel durumu iyi olacaktir.
YORUM
Tek tarafli kasik fitiklarinda karsi tarafta fitik gelisme sikligi düsüktür.(%10 – 15).
Ufak çocuklarda processus vaginalis açikligi orani yüksek olsa bile (< 2 yas %60), bu çocuklarda da karsi tarafta fitik gelisme insidansi aynidir. (%10 – 15).
Bu yüzden rutin olarak kontralateral eksplorasyona gerek yoktur.
Fakat; karsi tarafin eksplorasyonu ;
1) Ikinci defa anestezi almasi risk teskil eden çocuklarda
2) Hastaneye ulasmasi çok zor olan olgularda
3) < 2 yas altindaki kizlarda sol kasik fitigi varliginda
4) Laparoskopide karsi tarafta processus vaginalis açikligi saptananlarda yapilabilir.
REDÜKTE EDILEMEYEN FITIKLAR
(Inkarserasyon ve Strangülasyon)
Fitik kesesinin içindekilerin karin içine kolaylikla itilemedigi durumda inkarserasyon söz konusudur.
Strangülasyonda ise kese içerigi kasik kanalinda çok siddetli sikismistir ve genellikle dolasimida bozulmustur.
Eriskinlerde inkarserasyona uzun süreli tolere edilse bile, çocuklarda inkarserasyon hizla strangülasyona gider. Strangülasyonda barsaklarda progresif iskemik degisiklikler baslar ve sonunda gangren ve perforasyon gelisir.
Strangüle hernilerde ayni zamanda testiste risk altindadir.(Spermatik kord kompresyonu).
Kizlarda over strangüle olabilir veya torsiyona ugrayabilir.
< 10 yas altindaki olgularda inkarserasyon insidansi ;
Rowe ve Clatworthy (2764) inkarserasyon insidansi ? % 12
Kizlarda ? % 17 , Erkeklerde ? % 12 ? Ayni
Sagda ? % 82 , Solda ? % 83 ? Ayni
Inkarserasyonlarin 2 / 3 ü içinde olmakta.
< 3 Ay % 28 – 31
< 6 Ay % 24
Prematür yenidoganlarda ise inkarserasyon ihtimali daha azdir.
Prematülerde inkarserasyonun daha az görülme nedenleri ;
1 – Iç halka daha genis ???
2 – Prematürler sürekli tibbi gözetim altinda.
INKARSERASYONUN SEMPTOMLARI(Belirtileri);
- Irritabilite
- Ingüinal agri
- Karin agrisi
- Kesma (safrali)
BULGULARI ;
- Ingüinal bölgede, skrotuma inebilen kitle
- Abdominal distansiyon
- Kanli gaita
- Safrali kusma
Ayirici tanida ADBG ve USG yararli olabilir.
USG ile gergin bir hidrosel yada strangüle herni ayirt edilebilir.
ADBG de hava-sivi seviyesi ve skrotal hava gölgesi strangülasyon lehinedir.
Hidrosel mobildir. Agriya neden olmaz ve eksternal ingüinal halka palpasyonla hissedilebilir.
Akut hidrosel ve inkarsere herni arasinda ayrim yapilamaz ise mutlaka cerrahi eksplorasyon yapilmalidir.
Inkarsere herni testiste ödeme neden olup akut skrotum tablosu yapabilir. Ayrica akut skrotum ilede karisabilir.
AYIRICI TANI
1) Testis torsiyonu
2) Ingüinal / femoral lenfadenit
3) Apendiks testis torsiyonu
4) Kordon kisti, hidrosel veya Nuck kanali kisti.
TEDAVI
Strangülasyon bulgulari yoksa inkarsere herni redükte edilmelidir.
Bebek agliyorsa sedasyon sarttir. Sedasyondan sonra;
- Hasta trendelenburg pozisyonunda 1 saat beklenir.
- Spontan redüksiyon olmazsa manuel redüksiyon denenir.
Inkarsere hernilerin % 70 – 84 übu sekilde redükte edilirler. Elektif ameliyat ise 48 saat sonra yapilir.
Bir fitik strangüle ise yada redükte olmuyorsa hemen ameliyata alinir. Genel anestezi altinda ama ameliyat baslamadan fitik spontan redükte olsa bile ameliyat yapilir.
Eksternal ingüinal halka mutlaka açilir. Gerekirse internal ingüinal halkada “Conjoint tendon” un üst kenari insize edilerek açilmalidir. Eger barsak saglikli ise , yüksek ligasyon ve divizyon yapilir.
Eger barsak redükte olmus ise ve intestinal iskemi bulgulari (kötü kokulu sivi) yoksa % 82 cerrah herni onarimi yapar ve barsagi görmeye çalismaz.(Laparoskopi???)
Intestinal iskemi süphesi veya bulgusu var ise ; sag alt kadrandan ayri bir insizyon ile karina girilmelidir.
Iskemik barsak fitik kesesi içindeyse ; fitik kesesi içinden veya ayri bir laparotomi kesisi ile rezeksiyon – anastomoz yapilabilir.
Preperitoneal yaklasim :
Cheatle (1921) – Eriskinlerde ingüinal herni onarimi için tarif etmis.
Çocuklarin inkarsere kasik fitiklarinda bazi cerrahlar;
- Transperitoneal veya
- Preperitoneal yollari tercih edebilirler.
Özellikle sag kasik fitiginda kesi apendektomi insizyonunu animsatir.(Grid –Iron insizyondur)
POSTOPERATIF KOMPLIKASYONLAR:
1) Skrotal sislik ; Spontan düzelir. Distal kesenin eksizyonu skrotal hematoma neden olabilir.
2) Iyatrojenik inmemis testis ; Nadirdir (bildirilmez) insidansi %0,2 dir.
3) Rekürrens ; Komplike olmamis kasik fitiklarinda rekürrens insidansi % 0 – 0,8 dir. Inkarsere herni ameliyati sonrasinda % 20 ye kadar yükselebilir.
REKÜRRENS IÇIN PREDISPOZAN FAKTÖRLER
a) Ventriküloperitoneal sant (% 12)
b) Inkarserasyon (%7,6)
c) Postoperatif komplikasyon (%9,4)
d) Eslik eden baska bir hastalik (%31,2)
e) Cerrahi teknik.
Rekürrenslerin çogunda fitik kesesinin uygun baglanmadigi gösterilmis.
Bir indirekt herni, direkt herni seklinde rekürrens gösteriyorsa büyük olasilikla ilk ameliyatta ingüinal kanalin arka duvarina zarar verilmis demektir.
Bir indirekt herni, femoral herni olarak tekrar geliyorsa, o rekürrens degildir. Büyük olasilikla ilk tani yanlistir.
4) Vas deferens hasari ; Sparkman % 1,6 oraninda fitik kesesinde vas deferens segmenti bulmus.
Walker ve Mills %6 oraninda ayni bulguyu göstermis , fakat bunun vas deferens hasari degil, müller kanali artigi oldugunu öne sürmüs.
Herni onarimi sirasinda manuel manuplasyonun disinda her sey vas deferense zarar verebiliyor.
Erkek infertilitesi ve geçirilmis ingüinal herni ameliyatlari arasinda bir iliskinin varligi gösterilmis.
Kasik fitigi ameliyatinda vas deferens hasari olabilir. Bunun sonucunda vas deferens obstruksiyonu gelisir. Spermatozoalar testiküler lenfatiklere dogru giderler. Kan – testis bariyerini geçen spermatozoalara karsi spesifik otoaglütinasyon antikorlari olusur.
5) Testis atrofisi ; Rutin herni onarimi sonrasi testis atrofisi nadirdir.(insidans %1).
Inkarsere ingüinal hernide insidans %2,6 – 5 arasina yükselir. Inkarsere ingüinal herni ameliyatinda testisin siyanotik olma olasiligi %11 – 29 arasindadir.
Inkarsere ingüinal hernilerde testisin kan akiminin bozulmasi ihtimali yüksektir. Fakat atrofiye gitmesi nadirdir. Tam anlamiyla nekrotik olmadikça çikarilmamalidir.
6) Barsak hasari ; Inkarsere ingüinal hernide barsak hasari insidansi düsüktür. Insidans %1,4
7) Mortalite ; Kasik fitigi ameliyatindan sonra ölüm genellikle prematürite veya kardiyak hastaliga baglidir. Herni strangüle ise risk artar. Hastanin < 6 aydan küçük olmasi risk olusturabilir.
