Nöbetçi Eczaneler
22/09/2021

Üretral Dublikasyon Ve Üreterosel 3

img EKTOPIK ÜRETERLER

Ektopik üreter siklikla bir dupleks sistemle birlikte görülür.
Insidansi : yaklasik 1/1900 çocuk. Kizlarda daha siktir.
Eger ektopi hafifse, ektopik üreter asemptomatiktir.
% 10 - 20 olguda ektopi bilateraldir. Eger ektopi sigddetliyse ektopik üreterin böbregide o derece hipoplazik yada displaziktir.
Kizlarda ektopik üreter genellikle genital sisteme, özellikle de eksternal sfinkterin ve mesane boynunun distaline açildigi için üriner inkontinas ile birliktedir. Tek sistemdeki ektopik üreterde ise genellikle reflü söz konusudur.
Dupleks sistemde :
Üst pol (Alt orifis) ? ektopik ise kizlarda üriner inkontinans.
Tek sistemde :
Ektopik üreter ? VUR
Kizlarda ; en sik ektopik üreter pozisyonu vaginaya açilimdir. Daha nadiren ektopik üreter distal üretraya, serviks veya uterusa açilabilir.
Erkeklerde ise ; ektopik üreter Vas Deferens veya V. Seminalis e açilabilir.
Kizlarda sürekli, damlayan bir üriner inkontinans mevcuttur. Fakat, üreter çok dilateyse ve dupleks sistemin üst polü iyi fonksiyon göremiyorsa, çocuk vaginal akintiyla basvurabilir.
Ektopik üreter ve kötü renal fonksiyon birlikteligi (Displazi), nedeniyle kontrastli çalismalar yada renografiyle tani koymak zor olabilir. Dupleks sistemde tani böbregin dilate olan üreter sebebiyle (üst pol üreteri) deplase olmasina bagli olarak konabilir.
USG bu durumda çok yararlidir. Dilate üst polü ve üreterini gösterir.
Altini islatan çocukta ise USG ve IVP yardimci olamayabilir. Bu durumda mesane bir foley yardimiyla metilen mavisi ile doldurulur. Daha sonra perine düzenli olarak gözlenir. Eger renksiz bir islaklik mevcutsa tani konur.

EKTOPIK ÜRETERIN CERRAHI TEDAVISINDE
1) Dupleks sistemde üst pol heminefrektomisidir.
2) Kötü fonksiyonu olan tek sistemde nefroüreterektomidir.
3) Eger tek sistemde fonksiyon iyi ise ; üreterik reimplantasyon.
4) Dupleks sistemde fonksiyon iyi ise ;
a. Üreteropiyelostomi
b. Çifte namlu reimplantasyon

EKTOPIK ÜRETER
Tek sistemde : Fonksiyonu kötü ?
Nefroüreterektomi: Fonksiyon iyi ?
Üreterik reimplantasyon.
Dupleks sistemde : ? Fonksiyon kötü ?
Üst pol heminefrektomi Fonksiyon iyi ?
Üreteropiyelostomi yada Double Barre Reimplantasyon Nefroüreterektomide üreter , olabildigince asagidan çikarilir. Eger reflü varsa, üreteri absorbe olan bir dikisle baglandiktan sonra birkaç gün süreyle kateter mesanede tutulur.(Foley).
Erkeklerde ektopik üreterin açildigi yerler :
1) Verumontanum (Posterior üretra) - % 50
2) V. Seminalis - % 35
3) Vas Deferens
Semptomlar epididimite benzer, ama prostatit veya V. Seminalis infeksiyonu gibi de olabilir.
Erkekte posterior üretraya açilan ektopik üreter üriner inkontinansa yol açmaz. Fakat idrar yaparken siklik hissine veya idrar yapma hissine neden olabilir. ( Urgency / Frequency).
Erkekte ektopik üreteri tanimak zordur. Çünkü genellikle ektopik üreterin böbregi erkekte fonksiyonel degildir.
Tanida USG ve sistoskopi yararli olur.
Erkekte tedavide fonksyon görmeyen böbregin çikarilmasi ve ektopik üreterin eksizyonu yapilir.
Çok nadir görülen bilateral tek sistemli ektopik üreterde mesane boynu kas yapisi normal gelismedigi için; hastalarda mesane kapasitesi yetersizligi, trigonun olmamasi, yetersiz ve kötü mesane boynu ve total üriner inkontinans söz konusudur. Hastalarin çogu kizdir. Kizlarda mesanenein durumu daha kötüdür. Hem kiz hemde erkek hastalarda inkontinans mevcuttur. Tani IVP ve Sistografi ile konur. Böbrekler siklikla hipoplastik veya displastiktir. Sistografide ufak mesane görülür ve mesane boynu yoktur.
Eger mesane kapasitesi yeterli ise cerrahi tedavide bilateral üreterik reimplantasyon ve mesane boynu konstruksiyonu yapilir.
Eger mesane kapasitesi az ise bu sefer Augmentasyon kolosistoplasti ve antireflü üreterik anastomoz yapilir.
Bu da basarili olmazsa mitrofanoff prensibini kullanan bir kontinan diversiyon uygulanir.

ÖZET
Karar üst ve alt pol fonksiyonlarinin degerlendirilmesiyle verilir. Zorluk tedaviden çok tanidadir. Üreteroselin endoskopik insizyonu intravezikal olanlarda yüz güldürücüdür. Fakat ekstravezikal üreteroselde sonuçlar kötüdür.
Intravezikal ?
Endoskopik
Ekstravezikal ?
Açik cerrahi.
Çocuklarda 1 yas altinda mesane cerrahisi yapmaktan kaçinmak gerekir. Üreterosel olgularinin sadece % 20 sinde açik cerrahi endikasyonu vardir.
Üst pol heminefrektomi ve üreteroselin yukaridan dekompresyonu, özellikle yenidogan döneminden sonra basvuran hastalarda, seçkin tedavi (Cerrahi) yöntemdir.