ETYOLOJI
Troid kanseri gelisiminde çocuklarin bas ve boyun bölgesine radyoterapi uygulanmasinin etkisi 1950 li yillarda anlasilmis ve bu uygulama kisitlanmistir.
Radyasyon çocuklarda eriskinlere göre daha karsinojeniktir. Tümör radyasyona maruz kaldiktan sonraki ilk 5 yil içinde ortaya çikabilir. Fakat bu latent periyod genellikle 10 – 40 yil arasinda degisir. Ayrica çok düsük doz (0,1Gy) radyasyon bile tiroidde malignite gelismesine neden olabilir.
Radyoaktif serpintide troid karsinomu insidansini arttirir. Örnegin Çernobil kazasi sonrasinda Belarus da troid kanseri insidansi çocuklarda geçmise oranla 62 kez artmistir.
Radyoaktif serpintinin oldugu bölgelerde yasayan insanlarin diyetlerindeki iyotun kisitlanmasi sonucunda , troid kanseri insidansinin azalmasi öngörülmüstür.
Hashimoto hastaligi ve Graves hastaligi ile troid kanseri arasindaki bir iliskiyi destekleyen yayinlar söz konusudur.
Troid kanseri ve familyal adenomatöz polipozis sendromu arasinda da genetik bir iliski vardir.
Sporadik papiller troid kanseri gelisiminde 4 tane onkogenin (ras, gsp,ret ve trk) aktivasyonu söz konusudur.
PATOLOJI
Troid kanserinin baslica 4 tipi vardir :
Papiller (Çocukta en sik)
Foliküler
Anaplastik
Medüller (Ayri anlatilacak).
Papiller kanserler infiltratif ve multisentrik olma egilimindedirler. Kan damarlarina invazyon yapma egilimleri azdir. Multipl intraglandular fokuslari olabilir. Çok fazla sayida Psammoma cisimcigi içerebilirler.
PAPILLER CA ? Psammoma cisimcigi
Papiller CA siklikla bölgesel lenf noduna metastaz yapar ve yavas büyür.(uzak met. ? Akc.).
Papiller tümörler foliküler elemanlar içerebilirler. Bu mikst tümörlere papiller karsinomun foliküler varyanti denir.
Foliküler lezyonlar siklikla enkapsüledir. Siklikla vasküler invazyon yaparlar. Kemige ve akcigere metastaz yaparlar.
Anaplastik karsinom çocukta nadirdir. Fakat asiri lokal ve uzak hastalik nedeniyle ölüm erken dönemde olur.
KLINIK PREZENTASYON
Troid kanseri kizlarda 2 – 3 misli daha siktir. % 30 – 70 olguda boyunda palpabl troid nodülü veya metastatik LAP vardir. (%90 metastatik LAP).
Akciger metastazi çocuklarda daha siktir. % 10 çocukta görülür.
Çocukta soliter troid nodülü arastirilirken mutlaka akciger grafiside çekilmelidir. Fakat çogu akciger metastazi gizli kalir. Akciger metastazini görmenin en iyi yolu önce total troidektomi yapmak, daha sonra 131 I ile sintigrafik çalisma yapmaktir.
TEDAVI
Cerrahi tedavi 8primer)
Adjuvan 131 I
Troi,d hormon replasmani
Eksternal isinlama
Bazi otörlere göre en iyi cerrahi subtotal troidektomi ve servbikal lenf bezi disseksiyonudur. Bu görüsü savunanlar total troidektominin genel mortalite oranini düsürmediginin ve kalici h.poparatroidizm ile RLN hasari riskleri oldugunu öne sürerler.
Ançak en iyi cerrahi tedavi total troidektomi ve servikal lenf bezi disseksiyonudur. Çünkü ?
1 – TOTAL TROIDEKTOMI:
Kalici hipoparatroidektomi ve RLN hasari olmadan da yapilabilir. Modifiye boyun disseksiyonu sirasinda tiroservikal trunkusun baglanmamasi paratroide giden kan akiminin korur.
Ayrica RLN tümör tarafindan sarilsa bile, kolaylikla disseksiyon yapilip temizlenebilir.
2 - ÇOCUKLARDA Akciger Metastazi insidansi yüksektir. Gizli akciger metastazlarini belirlemek için en iyi yöntem total troidektomi sonrasinda 131 I sintigrafisi yapmaktir.
3 – Total troidektomi sonrasinda lokal ve bölgesel rekürrens orani azalir.
4 – Total troidektomiden sonra troglobulin düzeyinin ölçülmesi ile persistans ve rekürrens hassas bir sekilde belirlenir.
131 I çocuklarda troid kanseri tedavisinde cerrahiye ek olarak kullanilir. Ameliyattan 6 hafta sonra 131 I sintigrafisi yapilir. Hastalik tespit edilirse, 131 I bu kez terapötik dozda verilir.
Lenf bezi ve akciger metastazi olsa bile papiller troid kanserinin prognozu çok iyidir. Kötü prognoz sadece çok yaygin hastaligi olan < 10 yas çocuklarda görülür. Onlarda da ölüm nedeni akciger yetmezligidir.
Tümörün agresif davranis gösterecegini isaret eden prognostik faktörler :
Nondiploid DNA li tümörler
P21 ras proteininin overekspresyonu
N – ras geni mutasyonu bagimsiz prognostik indikatörlerdir.
MEDÜLLER KARSINOM (MTC)
Troidin medüller karsinomu (MTC) MEN sendromlarinin (2A ve 2B) major komponentidir. MTC nadiren adolesanlarin sporadik tümörü olabilir. Medüller troid CA eriskinde troid malignitelerinin % 4 – 7 sini olusturur. Çocuklarda bu sayi daha da azdir.
Tümör % 20 – 30 olguda herediterdir. Tümörün biyolojik belirleyicisi ise kalsitonindir.
MTC li hastalarin tani ve izleminde kalsitonin kullanilir.
Kalsitonin : Tümör markeri.
MEN 2A SENDROMU
Otozomal dominant kalitim gösteren bir kanser sendromudur.
Medüller troid CA (%100)
Adrenalde feokromasitoma (%50)
Hiperparatroidizm (%33,3).
MEN 2A sendromu 12 yasindan önce klinik bulgu vermez. Fakat 30 yasina kadar mutlaka klinik bulgu verir.
Sporadik MEN 2A sendromu ise 30 yasindan sonra prezante olur. Siklikla troidde soliter bir nodül tespit edilir.
MEN 2A sendromundaki MTC mutlaka bilateral, multisentrik ve C – Hücresi hiperplazisinden çikar.
MTC özellikle genç hastalarda, troidin papiller ve foliküler karsinomlarindan daha agresiftir.
MTC erken dönemde peritroidal lenf dügümlerine , daha sonrada karaciger, akciger ve kemiklere metastaz yapar.
MEN 2A , MEN 2B ? 10. Kromozomda ret protoonkogeninin mutasyonu (10q).
1993 yilinda MEN 2A sendromlu hastalardan yapilan bir kan testi ile :
10. kromozomda ret protoonkogeninde mutasyonlar tespit edilmistir.(10q)
bu genetik test, bir tarama testi gibi kullanilarak , 10. kromozomda ret protoonkogeninde mutasyon bulunan çocuklara profilaktik total troidektomi yapilmistir.
Genetik test, tani asamasinda pentagastrin ile uyarilmis kalsitonin testinin yerini almistir. Pentagastrin testi ise izlemde kullanilabilir.
10. kromozomdaki ret protoonkogeninin mutasyonu MEN 2B sendromunda da söz konusudur.
MEN 2B sendromu, MEN 2A sendromuna benzer. Fakat tümörler daha erken (ilk 5 yasta) ortaya çikar. Ayrica:
Mukozal gangliyonöromatozis
Tipik yüz görünümü
Marfanoid habitus gibi gelisimsel anomaliler söz konusudur.
Gangliyonöromalar tüm GIS boyunca bulunabilir ve konstipasyon veya diare gibi semptomlara neden olabilirler.
MEN 2B sendromunda paratroid anomalileri nadirdir.
Ret protoonkogeninde mutasyon Hirschsprung hastaliginda da tanimlanmistir.
Familyal MTC da seçilen tedavi biçimi total troidektomidir.
Klinik olarak MTC tanisi alanlarda total troidektomi yaninda , boyun santral kompartmaninda lenf nodu disseksiyonu da yapilmalidir. Bu disseksiyonda mutlaka :
Paratrakeal
Delphian
Superior mediastinal lenf nodlari çikarilmalidir.
Dolayisiyla karotis kilifi ile hyoid kemikten innominate artere kadar olan seviye arasindaki tüm lenf nodlari çikarilmalidir. Paratroidler mutlaka korunmalidir.
MEN 2B sendromundaki MTC daha da agresiftir.
MEN 2A sendromunda total troidektomi en geç 10 yasina kadar (tercihen 5) yapilmalidir.
MEN 2B sendromunda total troidektomi ise en geç 3 yasina kadar yapilmalidir.
MEN 2A ve MEN 2B sendromlarinda feokromasitoma gelismesi riski % 50 dir. Adrenal medullanin izlemi önem tasir.
MEN 2A sendromlu hastalarin 1 / 3 ünde ise hiperparatroidizm gelisir.
