RISKLERI:
Hasarli barsaktan emilerek toksisiteye neden olmalari
Dirençli suslarin gelisimine neden olmalari
Funguslarin asiri çogalmalarina neden olmalari
Mamalrin asidifikasyonu prematür yenidoganlarin mamalri HCL ile asidifiye edilirler. (PH 2,5 – 5,5)
Mamanin asidifikasyonu gastrik ph < 4,0 olan prematürlerde , gastrik bakteriyel kolonizasyonu anlamli derecede azaltir. (Gastrik ph < 4,0 olmali)(Gastrik bakteri kolonizasyonu anlamli derecede azalir)
4 – Rekürren NEK
Operatif veya nonoiperatif tedaviden sonra NEK tekrarlayabilir
Insidansi % 4 – 6 dir.
5 – Nörogelisimsel komplikasyonlar yenidoganin hospitalizasyon süresi ilk 2 yas içindeki gelisimini güçlü bir sekilde etkiler.
Ilk 1 yas içinde her 4 ayda bir kez
Ikinci yas içinde her 6 ayda bir kez nörogelisimsel incelemeler yapilmalidir.
Yasayan NEK olgularinin % 50 si nörogelisimsel olarak normaldir. (Mental – motor açidan)
Bu bulgular olgularin % 11 inde görülür.
Intraperitoneal sivi ve vena porta gazi yüksek mortaliteyi gösteren radyografik bulgulardir.
Cerrahi olarak perforasyonu olan olgularin sadece % 21 inde asit vardir. (Radyolojik).
Intestinal perforasyonu olan olgularin % 16 sinda asit veya serbest hava radyolojik olarak yoktur.
6 – Persistan dilate loop :
Persistan dilate loop , NEK li bebeklerde Wexler tarafindan gösteren gösterilen bir radyografi bulgusudur. Bir veya birkaç barsak ansinin 24 – 36 saat ayni pozisyon ve konfigürasyonda kalmasidir.
NEK epidemilerinde dikkat çeken nokta , ayni dönemde yogun bakim çalisanlarindadir.
Akut gastroenterit görülmesidir. Enfeksiyon kontrol kurallarinin siki biçimde uygulanmasiyla NEK orani azaltilabilmektedir.
Bazi NEK epidemilerinde ise E. Coli , Salmonella , C. Difficile , Rotavirus ve Coronavirus benzeri organizmalar izole edilmislerdir.
Clostridium türleri NEK nedeni olarak gösterilmistir. Bu organizamlar zorunlu anaerobikdirler. Iskemik dokuyu invaze ederler , gaz ve çok kuvvetli toksin üretirler.
Bakterilerin aksine fungal infeksiyonun NEK e yol açtigi yönünde bir veri yoktur. Funguslarin sekonder istilacilar olduklari düsünülmektedir. NEK li hastalarin % 5 – 17 sinder kan kültüründe mantar üremektedir. NEK ölümlerinin bir kisminda kandidaya bagli fungal septisemi tespit edilmistir.
NEK deki mukoza hasari bakteri toksinlerine bagli gelisebilir. NEK epidemileri esnasinda gaita örneklerinden ;
C. Difficile
C. Butyricum
E. Coli toksinleri izole edilmistir.
Kan kültürleri NEK li hastalarin % 30 – 35 inde pozitiftir :
E. Coli
K. Pnömoni ? En sik.
P. Mirabilis
S. Aureus
S. Epidermidis
C. Perfringens
P. Aeruginosa ürer.
NEK li hastalarin kan kültüründen en sik ;
E. Coli
K. Pnömoni izole edilir.
Kolonik bakteriyel fermentasyon sonucunda barsakta D – Laktat olusur. D – Laktat kolondan emilir ve böbrekle atilir.
NEK li yenidoganlarin idrarinda D – Laktat düzeyi yüksektir.
Benzer sekilde artan fermentasyona bagli olarak ekspiryum havasinda hidrojen atilimi artmistir.
Nefes hidrojen testinin negatif olmasi NEK i % 99 ekarte ettirir.
Bir akut faz reaktani olan C- Reaktif protein NEK de yükselir.
Nötrofil sayisi < 6000 oldugu durumlar genellikle gram negatif septisemi ile birliktedir.
Nötropeni mekanizmasi:
Kemik iligi supresyonu
Periferik kullanimin artmasi
Periton sivisinda sekestrasyon
Trombositopeni NEK de universaldir gram negatif bakterilere asagidaki inflamatuar yan ürünlere baglidir :
Lipopolisakkarid
PAF
TNF
NO
Diger bazi sitokinler.
Epidermal Growth faktör ve IL -11 ayrica barsakta NO üretimini de azaltirlar. Tümör Growth faktör – ß de intestinal epitelyal bariyerin bütünlügünü korur.
Annenin barsagindaki bakteriler isaretlenerek B lenfositlerine prezente olurlar. Daha sonra onlara karsi gelisen antikorlar farklilasirlar. IgA cinsi antikorlar annenin sütüyle bebege iletilirler.
Anne sütü ayrica ;
Asidik bir ortam yaratarak
Laktobasil Bifidus çogalmasini saglayarak
Demiri baglayarak E. Coli nin çogalmasini inhibe eder.
Mama ile beslenen yenidoganlarda NEK insidansi anne sütü alanlara göre , 6 misli fazladir.
NEK li yenidoganlarda hastaligin ortaya çikmasi ortalama 10 gündür. % 25 bebekte ise yasamin ilk 14 gününden sonra ortaya çikar. Yenidoganda da barsak mukozasi 6 – 9 günde yenilenir. Dolayisiyla perinatal veya intrapartum nedenlerin yol açtigi hipoksinin tek basina NEK olusturmasi pek olasi degildir.
Yapilan bir çalismada hyalin membran hastaligi , dogum asfiksisi ve apgar skoru açisindan NEK ve kontrol gruplari arasinda bir fark saptanmamistir.
1– BARSAK DISTANSIYONU:
NEK in en sik ve en erken radyolojik bulgusu multipl , gaz ile distandü barsak anslaridir. (% 55 – 100)
Zamanla sekresyonlar ve gaz biriktikçe hava – sivi seviyeleri ortaya çikar. Barsak anslarinin dilatasyonunun derecesi ve dagilimi hastaligin klinik siddeti ve ilerlemesi ile iliskilidir.
2 – PNEUMATOSIS INTESTINALIS :
Pnömatosis intestinalis (barsak duvarinda gaz – intramural) görülmesi NEK için diagnostiktir. Barsak duvarindaki gaz , esasen hidrojendir , bakteriyel metabolizmanin bir yan ürünüdür.
NEK li yenidoganlar genellikle 1 – 2 haftalik oldugu için anaeroblar barsakta kolonize olmuslardir. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde antianaerobiklerde bulunmalidir.
Antibiyotik tedavisine baslarken sadece NEK etyolojisinde en çok bulunan bakteriler göz önüne alinmamalidir. Ayni zamanda nozokomiyal florada dikkate alinmalidir.
NEK li hastalarin kan ve gaita kültürlerinden koagülaz negaitf stafilokoklar genellikle izole edilirler. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde vankomisinin bulunmasi akillica olacaktir. (Delta ? – toksin)
Piyasadaki mamalarin aksine , anne sütünde PAF – Asetilhidrolaz enzimi vardir. (NEK için koruyucu)
NEK in en tipik özelligi klinik olarak siddetli sepsis ile gitmesidir. NEK de barsak nekrozunun patogenezinden inflamatuar mediatörlerin yani sira Nitrik oksit (NO) de sorumlu olabilir (NO sepik sok patogenezinde rol alir).
NEK li yenidoganlarin barsak duvarindaki enterositlerde NO çok miktarda üretilmektedir. NO sentazin güçlü bir inhibitörü olan Gama interferon NEKli hastalardaki sentezi artan bir sitokindir.
Henüz kesin kanitlar olmasa bile kokain , vazokonstruktif etkisinden dolayi , NEK etyolojisinde rol oynayan bir faktör olarak kabul edilir.
Prenatal kokain kullanimi kronik plasental yetmezlik , kronik fetal hipoksemi , tasikardi ve hipertansiyona neden olarak :
Ölü dogum
Abruptio Placenta
Intrauterin gelisme geriligi
Preterm dogum
Ani çocuk ölümü sendromu
Kötü maternal kilo alimi
Maternal intraserebral kanama olusumuna yol açabilir.
Vit. E prematürlerde retinopati gelisimine karsi verilir. Vit. E nin lökositlerde intrasellüler bakteri öldürülmesini azalttigi gösterilmistir. Vit. E nin sadece oral kullaniminda NEK insidansi artmaktadir. Kas içine uygulanmasinin bu tip bir sakincasi yoktur.
Indometazin prostoglandin sentetaz enzimini bloke ederek vazokonstruksiyona yol açar. Bu etki prematür yenidoganlarda patent duktus arteriosusu kapamak için kullanilir.
Gastrointestinal sisteme hiperosmolar solüsyonlarin verilmesi , mukozayi hasarlar ve NEK gelisimine katki da bulunur. Mekanizmasi :
Yüksek volümdeki hipertonik solüsyonlarin intraluminal olarak verilmesi sonucunda vasküler bosluktan barsak lümenine hizli bir sivi geçisi olur. Bunun sonucunda kardiyovasküler fonksiyon azalir ve serum osmolaritesi artar. Bu hemodinamik degisiklikler intestinal mukozal kan akimini azaltir , mukozaya hasar verir.
Hipertonik solüsyonlarin direk olarak intestinal mukozaya uygulanmasi genellikle deneyseldir.
1974 de deneysel olarak yenidogan keçilere hiperosmolar formül verilmesi sonucunda NEK ile benzer intestinal lezyonlar elde edilmistir.
Book : Prospektif olarak elemental formül (650 mosm / kg) ve süt formülü (350 mosm / kg) ile beslenen pretermleri karsilastirdi. Elemental diyet ile beslenen pretermlerin % 88 inde ve süt formülü ile beslenen pretermlerin ise % 25 inde NEK gelisti.
Mekonyum ileus tedavisi için renografin – 76 lavmani (Osmolarite = 1900 mosm / kg) yapilan gelistigi bildirdi.
Birçok neonatolojist oral beslenmenin NEK gelisimindeki baslica faktör oldugunu düsünmektedir.
Oral beslenmemis yenidoganlarda NEK insidansi düsüktür (%6 – 10).
Oral beslenmenin hangi yasta yapildigi da en az beslenme kadar (Hatta daha fazla) önem tasir. Eger barsak mukozasinin bütünlügü bozulursa ve mama tarafindan kisa süre içinde hasara maruz kalirsa NEK gelisir. Bu durum özellikle Fullterm yenidoganda görülen NEK ile yakin iliskilidir. Fakat pretermlerde okadar geçerli degildir.
Oral beslenmenin NEK ile yakindan iliskili olmasi nedeni ile , beslenmenin zamani ve miktarini NEK olusumundaki etkisi arastirma konusu olmustur.
Yasamin ilk haftasi içinde NEK gelisen grupta komplikasyonlar daha siktir ve mortalite orani daha yüksektir
Yasamin ilk 7 günü NEK tanisi konan tüm bebeklerin gestasyonel yasi > 35 haftadir. (35. haftayi tamamlamislardir).
Ayni ters iliski çok düsük dogum agirlikli yenidoganlarda da söz konusudur :
Geç baslangiçli NEK daha düsük gestasyonel yasi olan (28,3 hafta vs 30 hafta) ve düsük dogum agirligi olan (1049 gr vs 1177 gr) yenidoganlarda görülmektedir. (Buradaki yenidoganlar arasinda yapilmistir).
Dolayisiyla aslinda NEK in gerçek insidansinin daha yüksek olmasi beklenir.
Erken yenidogan ölümlerini dikkate almayan bir çalismada NEK insidansi % 15 bulunmustur.
< 1500 gram yenidoganlarda
Kesin NEK ? % 10,1
Olasi NEK ? % 17,2 siklikla tespit edilmistir.
Tüm yayinlar NEK in prematürlerde öncelikle bir hastalik oldugunu , düsük gestasyonel yastaki ve dogum agirligindaki yenidoganlarin özellikle risk altinda bulundugunu göstermektedir.
NEK genellikle sporadik bir hastaliktir. Fakat bazen epidemi benzeri salginlar yaptigi da görülmüstür.
NEK genellikle enteral beslenen yenidoganlarda görülür. Fakat hiç beslenmemis bebeklerde de görülebilmektedir.
TARIHÇE
NEK benzeri olgular literatürde bundan 170 yil kadar önce görülmeye baslanmistir.
Bazilari ilk NEK olgusunun 1825 de Siebold tarafindan yayinlandigina inanir. Fakat bu aslinda bir gastrik perforasyon olgusudur.
Thelander (1939) : Neonatal GIS perforasyonlarini yayinladi. Hiç süphesiz ki bu olgularin aslinda bir kismi NEK idi.
Agerty (1943) ; NEK nedeni ile olusan lokalize ileal perforasyonun ilk basarili cerrahi tedavisi.
1944 – 1959 arasinda bazi arastiricilar hastaligi infeksiyöz enterokolit veya nekrotizan enterokolit olarak isimlendirmeye basladi.
Santuuli (1975) : NEK için 3 komponenti tarif etti. Intestinal mukoza , bakter, ve substrat (Mama).
Darmbrand ; savas sonrasi Almanya da görülmüstür. Diet degisikligi ve Clostridium perfiringens tip F endotoksini sonucunda olusur.
Pigbel: Yeni Gine deki çocuklarda görülür. Clostridium oerfiringens tip C endotoksini ile olusur. Asiyla korunulabilir.
GÖRÜNTÜLEME
Radyografik olarak NEK tanisi koymak için en önemli grafiler ;
Düz anteroposterior
Sol lateral dekübitus (Veya Cross – table lateral) abdominal grafilerdir.
DOUBLE WALL SIGN:
Yatarak karin grafisinde karin içinde serbest hava oldugu zaman bir barsak ansinin tüm duvarinin görülmesidir. Barsak duvarinin her iki tarafinda da (Lümende ve periton boslugunda) hava oldugu için bu tip bir görünüm olusur.
Ameliyatla GIS perforasyonu dogrulanan olgularin sadece % 63 ünde radyografik olarak bu gösterilebilir.
Bu prematür bebeklerde pnömoperituan , intestinal perforasyon olmadanda , mekanik ventilasyona bagli olarak ortaya çikar.
Bauer ve arkadaslari fetal akciger maturasyonu amaciyla antenatal glukokortikoid kullaniminda NEK insidansinin azatligini göstermislerdir. (%2 versus %7).
Prenatal ve postnatal steroid verilmesiyle NEK orani anlamli derecede düser.
ANNE SÜTÜ
Anne sütü neonatal infeksiyon riskini azaltir:
Alt solunum yolu infeksiyonu
Otitis media
Bakteriyemi
Menenjit
NEK için koruyucudur.
Insan sütünde besinlerin yani sira humoral ve hücresel anti – infeksiyöz ajanlar vardir.
Nonoperatif tedavide yakin klinik gözlem yapilir :
Sik fizik muayene
Abdominal radyografi (Her 6 – 8 saatte bir)
Sol lateral dekübitus
Cross – Table lateral
Lökosit ve trombosit sayisi
Kan gazlari.
Oral beslenmeye tekrar baslandiktan sonra gaitada ;
Redüktan madde Gizli kan bakilmalidir.
Bu her iki testten birinin sonuçlari pozitif olsa bile oral beslenme yine kesilmelidir.
2– Yenidoganin bagisiklik sisteminin güçlendirilmesi;
- Oral immunglobulinler (IgA ve IgG)
- Maternal glukokortikoid verilmesi
- Anne sütü
- Oral beslenme miktarinin azaltilmasi (< 25 ml / kg / gün)
3– Bakteriyel kolonizasyonun azaltilmasi
- Enteral antibiyotikler (Aminoglikozidler)
- Mamanin asidifikasyonu (ph = 2,5 – 5,5) (ph<4,0) ? (Anne sütü)
4– Inflamatuar mediatör ve antagonistleri
- PAF Antagonistleri (Web 2086 , SRI 63 – 441)
- IL – 11
STAGE II : “Definite” belirgin distansiyon ve kanama
Radyografide barsaklarda ;
Siddetli distansiyon
Barsak duvari ödemi
Asit
Pnömatosis intestinalis
Vena Porta gazi
Persistan (Rijid) barsak ansi.
STAGE III .“Advanced”
Septik sok.
Radyografide pnömoperituan
Süpheli ? Distansiyon
Kesin? P. Intestinalis , V. Porta gazi
Ileri? Pnömoperituan
