PERITONEAL DRENAJ
Ein , Marshall ve Girvan (1977) ; barsak perforasyonu olan genel durumu çok kötü yenidoganlarda sag alt kadrandan lokal anestezi yardimiyla yapilan ufak bir insizyonla penröz dren yerlestirmeyi önerdiler.
Bu girisimin amaci geçici bir cerrahi tedavi ile soruna çözüm bulmak ve hastanin genel durumu düzelince laparotomiye almaktir.
13 yilda 37 hastalik seri % 88 olgu < 1500 gram.
Tüm hastalar septik , asidotik ve kardiyorespiratuar instabilite içinde tüm hastalarda pnömoperituan mevcut.
Sürvi orani = % 56
1 / 3 hasta laparotomisiz düzeldi , 2 / 3 hasta laparotomiye gitti.
Pan – Involvement , (NEK Totalis ; < % 25 canli barsak)
NEK li hastalarin % 19 unda NEK totalis gelisir. Masif rezeksiyon kisa barsak sendromuna yol açar. Fakat proksimal intestinal diversiyon ve rezeksiyon yapmadan hastanin izlemi genellikle ölümle sonlanir. Cerrahide rezeksiyon yapilabilir yada yapilmaksizin sadece stoma açilabilir.
NEK totalis de mortalite orani % 42 – 100 arasindadir. Tüm yasayanlarda kisa barsak sendromu gelisir.
1000 gramdan küçük bebeklerde mortalite orani % 10 dür.
PRIMER REZEKSIYON VE ANASTOMOZ YAPABILMEK IÇIN GEREKLI SARTLAR
Hastalikli barsak segmentinin sinirlarinin keskin bir sekilde belli olmasi
Geride kalan barsagin hasarsiz görülmesi
Hizla ilerleyen sepsis veya koagülopati olmamasi , hastanin genel durumunun iyi olmasi.
Bu yaklasim biçiminde bile % 20 komplikasyon riski vardir.
Anastomoz kaçagi
Striktür en sik görülen komplikasyonlardir.
Yama (Patch) : Perforasyon bölgeleri transvers tek tabaka dikisle kapatilir.
Drene et (Drain) : Her iki alt kadrana iki adet penröz dren konur.
Bekle (Wait) : Uzun süreli TPN ile bekle.
Nekrotik barsak rezeke edilmedigi için bu prosedür devam eden sepsisi önlenemez. Ayrica periton boslugunun drenaji güçtür ve perfore kisimda barsak duvari çok ince oldugu için dikisle onarabilmek pek olasi degildir.
Bu komplikasyon laparotomi yapildiktan hemen sonra olur. Karaciger konjesyonunu subkapsüler hematom ve rüptür izler.
NEK te GIS yaygin olarak tutuldugu için kisa barsak sendromu riski her zaman vardir. Bu nedenle sadece nekrotik barsagin çikarilmasi ve ileoçekal valvin korunmasi önem kazanir.
Eger barsagin tek bir bölgesi nekrotik ise , sadece sinirli bir rezeksiyon yeterlidir. Proksimal stoma ve distal mukus fistülü tercih edilir. (Uygun sartlarda anstomoz).
Tüm bu girisimlere ragmen hastanin durumunda düzelme saglanamiyorsa peritoneal drenaj uygulanabilir (Operasyona alternatif olarak).
Ameliyathanede isi ve sivi kaybini en aza indirmek önemlidir. Ameliyathane sicak olmali , masaya isitici met konulmali. Çocugun kafasi açik olmamali ve tüm irrigasyon ve infüzyon solüsyonlari 38 º C de olmalidir. Barsaklar ameliyat esnasinda mümkün oldugunca periton boslugunda tutulmalidir.
Laparotomi sag transvers infraumblikal insizyon ile yapilir. (Bu insizyon ile karaciger korunmus olur). Periton sivisi kültüre gönderilmelidir.
Hasta eger 24 saat içinde peritoneal drenaja yanit vermezse yada genel durumu düzelse bile barsak tikanikligi söz konusuysa laparotomi endikasyonu konur.
STOMA KAPATILMASI
Stomanin ne zaman kapatilmasi konusunda bir fikir birligi saglanamamistir. Baslica belirleyici faktörler ;
Kilo alimi
Stomadan gelen miktar
Genel olarak enterostomi 4 hafta – 4 ay arasinda kapatilir. NEK için yapilan ameliyattan sonraki ilk 1 ay içinde darlik gelisme riski vardir. Bu yüzden stoma 1 aydan önce kapatilmamalidir.
Bazi olgularda stoma stenozu gelisebilir. Bu durumnda eger ilk ameliyattan sonra 4 hafta geçtiyse cerrah stoma revizyonu yerine stoma kapatilmasini tercih etmelidir.
Ne için olursa olsun eger stoma kaptilmasi planlaniyorsa , distal barsak opak maddeyle preoperatif dönemde incelenmelidir.
SURVI
Son 3 dekadda sag kalim anlamli derecede artmistir. Erken tani ve daha etkili destek tedavisi bunda rol oynamistir.
Ister operatif isterse nonoperatif tedaviden sonra olsun striktür en sik olarak kolonda (%70) görülür. Daha sonra terminal ileumda (%15) görülür.
Kolonik striktürlerin % 60 i sol kolondadir. Kolonik striktürler en sik splenik fleksurada (%21) yerlesir.
Striktür (%9 – 36)
Kolon (%70) ? % 60 sol kolon , % 21 splenik fleksura
Ileum (%15)
Stoma kapatilmadan önce mutlaka kontrastli çalisma yapilmalidir.
Semptomlari ;
Rektal kanama
Intestinal obstruksiyon
PARASENTEZ ENDIKASYONLARI (Ricketts)
Karin duvari eritemi
Portal venöz gaz
Sentinal loop (Nöbetçi ans)
Abdominal kitle
Klinik kötülesme
(Bunlar ayni zamanda bazilarina göre cerrahi endikasyondur)
PORTAL VENÖZ GAZ (PVG) Pittsburgh dan Rowe:
616 NEK li olguda 118 PVG (%19) , 102 PVG operasyona alindi. % 10 ünde barsak nekrozu , % 52 sinde NEK totalis saptadi. Mortalite orani % 52.
Rowe : Mikroprematürlerde (< 100 g ; < 28 hafta) PVG : % 71 NEK totalis , mortalite % 93.
Portal venöz sistemde gaz üreten bakteirlerin bulunmasi.
Bir çalismada ; 32 – 36 haftalik prematürlerin NEK olupta vena portada gaz görülenlerinin % 40 inda NEK totalis gelistigi bildirilmistir.
Vena porta gazi : % 40 NEK totalis
NEK Totalis % 61 Vena porta gazi.
PNÖMOPERITUAN
Peritoneal kavitede serbest hava intestinal perforasyonu gösterir ve hastalarin % 12 – 30 kadarinda görülür.
Portal venöz gaz USG ile , radyografiden çok daha erken olarak taninmaktadir.
NEK li hastalarda perikolesistik hiperekojenite tanimlanmistir.bu görüntüyü 2 sey açiklar :
Perikolesistik venöz gaz
Inflamasyonun perikolsistik bosluga yailmasi (Köpüksü bir inflmasyon).
USG nin NEK tanisinda kullnailmasi özellikle direk grafisi normal yada nonspesifik (Gazsiz abdomen) olan hastalarda çok uygundur.
