Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Invajinasyon Bagirsak Dügümlenmesi


Invajinasyon Bagirsak Dügümlenmesi

INVAJINASYON :
Proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak içine girmesidir. Her yil 1000 canli doguma karsilik 1.5-4 invajinasyon görülmektedir. Siklikla 4-10 aylik bebeklerde görülür. 2 yasin altindaki çocuklarin en sik intestinal obstruksiyon nedenidir. Karin agrisi nedeniyle ameliyat edilen 1 yas altindaki çocuklarin en önemli ameliyat nedeni bu hastaliktir. 5-12 ay arasindaki erkek çocuklarda daha sik görülür. Ancak yenidoganlarda ve daha büyük çocuklarda da görülebilmektedir.

Etiyoloji :
Hastalarin %92-98’inde invajinasyona neden olabilecek odak nokta (leading point) bulunamaz. Bu olgular idiopatik olarak tanimlanirlar. Respiratuvar enfeksiyonlar sonucunda gelismis peyer plaklari hipertrofilerinin idiyopatik invajinasyonda rolü oldugu düsünülmektedir. Ayrica beslenme, diare ve konstipasyonunda rolü olabilecegi düsünülmektedir. Invajinasyonlu hastalarin %2-8’inde olayi baslatan bir odak noktasi vardir. Polip, Meckel divertikülü, ektopik dokular, duplikasyon, hemanjiom veya tümörler odak noktasi olabilmektedirler. Özel bir odak noktasina bagli invajinasyon üç yasindan büyük hastalarda daha siktir. Ancak Henoch-Schonlein purpurasi ve kistik fibroziste odak noktasi olmadan invajinasyon olabilmektedir. Hemofiliklerde, lösemililerde, künt karin travmasi sonrasinda ve cerrahi girisim sonrasinda da invajinasyon görülebilmektedir.

Patogenez :
Vakalarin %95’inde invajinasyon terminal ileumdan baslayarak kolona ilerlemektedir. Intussussuptumun mezosu sikistigindan önce venöz dönüste zorluk, staz ve ödem meydana gelmektedir. Dokularda ödem gelisince venöz obstrüksiyon daha da artmakta, barsak damarlari genisleyerek mukoza hücreler mukus ile dolmakta, lümene mukus salinmaktadir. Arteriyel dolasim devam ederse dokularda dolgunluk artar ve doku basinci arteyel basinci geçtiginde gangren olusmaktadir.

Belirti ve bulgular :
Hastaligin seyri genellikle tipiktir. Önceden saglikli olan bebek agri ile uyanir. Ayaklarini karnina çeker aglar. Önceleri refleks olarak kusar, birkaç dakika süren agri atagindan sonra rahatlar. Bir süre sonra agri atagi tekrarlar. Hasta terler soluklasir. Kusma safrali hale gelir. Çilek jölesi seklinde tanimlanan kanli mukuslu diskilama ile klasik tablo tamamlanir. Karin muayenesinde distansiyon görülebilir. Karin yumusak invajinasyon kitlesi hassastir. Vakalarin %85-95’inde kitle palpe edilir. Mezenterin çekmesi nedeniyle kitle sucuk seklinde kivrilmistir.

Tani :
Öykü tipik oldugunda kitlenin palpasyonu tani koydurucudur. Bazen intussuseptum anüsten disari çikarak rektal prolapsus görünümü verebilir. Intussuseptum kenarindan parmak girmesi ile rektal prolapsustan ayrilabilir. Rektal tusede kanli mukuslu gaita ile bazen de tuse mesafesine kadar ilerlemis intussuseptum saptanabilir. Tanida yardimci olan, uygulamasi en kolay yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografik incelemede içiçe girmis barsaklar yalanci böbrek görünümü verebilmektedirler. Tanida süpheli olundugunda, uygulanacak sonraki yöntem kolon grafisidir. Kolon grafisinde intussuseptumun geldigi bölgede konkavitesi proksimale bakan bir dolma defekti ile somya yayi, sogan zari veya dizilmis madeni para görünümü olarak tarif edilen bulgu saptanabilmektedir.

Tedavi :
Invajinasyon tedavisinde hava veya baryumla redüksiyon veya cerrahi tedavi uygulanmaktadir. Uygulanacak tedavi hastalarin özelliklerine göre seçilmelidir. Erken basvuran, fizik muayenesinde periton iritasyonu bulgulari olmayan, ayakta karin grafisinde belirgin hava sivi seviyeleri görülmeyen, intussuseptumun sol kolona kadar ilerlememis oldugu vakalarda öncelikle redüksiyon denenmelidir. Redüksiyon denemesi öncesinde hastanin sivi-elektrolit dengesi düzeltilmis olmali, hastada redüksiyon sirasinda komplikasyon gelisirse hemen ameliyata alabilme sartlari önceden saglanmalidir. Redüksiyonda perforasyon oldugunda daha sinirli bir perforasyona neden olmasi ve ayrica peritoneal bosluga kaçtiginda daha az tehlikeli olamsi nedenleriyle hava kullanimi tercih edilmelidir. Hava özel bir sistem ile rektumdan 100-120 mmHg basinci geçmeyecek sekilde uygulanarak skopi altinda intussuseptumun geri gidisi ve ileuma hava geçisi gözlenmektedir.

Redüksiyon eger baryum kullanilarak yapilacaksa, baryum en fazla bir metre yükseklikten akitilmali, bu sirada hastada karin içi basincin yükselmesine neden olabilecek palpasyon gibi islemler yapilmamalidir. Baryum verilirken intussuseptumun redüksiyonu gözlenir.

Intussuseptum ayni noktada üç dakikadan fazla sebat ederse isleme bir müddet ara verilmeli ve perforasyondan kaçinmak için islem üç kezden fazla tekrarlanmamalidir. Intussuseptum redükte oluyorsa isleme devam edilir. Basarili bir redüksiyon oldugunu söylemek için terminal ileuma hava veya baryum geçisini görmek gereklidir. Baryumla redüksiyondan sonra hasta 24 saat altinda tutulmali, gaz ve gaita çikardigindan emin olunmalidir. Hasta geç basvurduysa, peritoneal iritasyon bulgulari varsa, ayakta direkt karin grafisinde hava-sivi seviyeleri varsa, daha önce redüksiyon denemeleri basarisiz olduysa cerrahi tedavi seçilir. Bu hastalarda sivi-elektrolit dengesi saglandiktan sonra sag üst transvers kesi ile ameliyat yapilmaktadir. Ameliyatta önce elle redüksiyon denenmektedir. Elle redüksiyon mümkün olmadiginda veya gangrene barsak varliginda rezeksiyon yapilmaktadir. Rezeksiyondan sonra hastalardaki periton bulgularina göre uç uca ileokolik anastomoz veya miculicz tipi enterostomi uygulanmaktadir.

Invajinasyon tedavi edilmediginde hizla fatal seyredebilen bir hastaliktir. Hastalik erken tanindiginda uygun tedavi ile mortalitesi çok düsüktür. Bu nedenle en küçük bir invajinasyon süphesi varliginda çocuk cerrahisi bölümü ile konsültasyondan kaçinilmamalidir.


Çocuk Ürolojisi Konusuyla İlgili Diğer Makaleler