Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Çocuklarda Sivi Elektrolit Tedavisi TPN


Çocuklarda Sivi Elektrolit Tedavisi TPN

Yenidogan cerrahi hastalarda standart yoktur, yenidoganin fizyolojisinin en degismez özellikleri bile degisebilir. Kritik yenidogan ve infantlarin basarili bir sekilde tedavisi için cerrahin esneklige ve bireysellestirmeye izin veren bir tedavi sistemine hazir olmasi gerekir. Bu nedenle de neonatal fizyoloji, patofizyoloji ve hastalarin verilerini degerlendirebilme açisindan yeterli donanima sahip olmak gerekir. Bu dinamik sistem cerrah ile bebegin satranç oynamalarina benzetilebilir. Vucut sivisi alanlari çocuklarda yas göre degisiklik gösterir, bu nedenle eriskinden çok büyük farkliliklar arzeder. 12 haftalik bir fetusun total vücut agirliginin %91 ini su olusturmaktadir. Bu 32 haftalik fetusta %80, terminde bir yenidoganda %78 dir. Adultte ise %60 dir. Ekstrasellüler sivi da gebeligin 20 haftasinda vücut agirliginin %60i iken, terminde bir yenidoganda %45, eriskinde ise %20 sidir. Buna karsilik intrasellüler sivi fötal maturasyon ile artar ve gebeligin 20. haftasinda %25 iken terminde yenidoganda %33, eriskinde ise %40 dir. Yenidoganin renal fonksiyonlari da eriskinden farklidir. Glomeruler filtrasyon hizi (GFR)tüm yenidoganlarda adultlerden daha yavastir. Termde bir yenidoganin GFR si adultlerin %25'i kadar yani 21 ml/dk/1,73m2dir. Bu iki hafta içinde hizli bir sekilde 60 ml/dk/1.73 m2 ye erisir ve 1,5-2 yasinda adult seviyesine ulasir.

Yenidogan bebeklerin böbrek konsantrasyon kapasitesi de adult böbregine göre çok düsüktür. Full-term bir infant sivi açigina cevap olarak idrar osmolaritesini maksimum olarak sadece 500-600 mosm/kg'a kadar çikarabilir. Eriskin ise bu durumda idrari 1200 mosm/kg veya daha fazla konsantrasyona çikarabilir. Ayrica yenidoganlar adultlerden daha yüksek bir serbest sivi klerensine sahiptirler ve sivi yüklenmesinden sonra 30-50 m Osm/kg gibi çok dilüe idrar çikarabilir. Ayni durumda bir eriskin 70-100 mosm/kg'a kadar idrari dilue edebilir. Insensible sivi kaybi da yenidogan bebek için çok önemlidir. Özellikle prematür bebeklerde ciltalti yag dokusunun azligi ve vücut agrligina göre yüzeyinin daha fazla olmasi nedeniyle bu kayip önem tasir. Ayrica bebek fototerapi cihazinin altinda ve bir radyan isitici ile isitiliyorsa insensible sivi kaybi çok artabilir. Bebeklerin sivi elektrolit tedavileri bu bilgiler isiginda yapilmalidir.

Vucut suyu bir denge halindedir. Alinan sivi kaybedileni karsilar. Vucuttan su kaybi su yollarla olur.
1.Insensible sivi kaybi, cilt ve akcigerlerden olmaktadir. 2/3 ü ciltten 1/3ü akcigerlerden olur. Yaklasik 1 ml/kg/saat miktarindadir.
2.Idrarla kayip 1-2 ml/kg/saat tir.
3.Terleme ile kayip bir yenidoganda önemsizdir.
4.Diski ile kayip günde 5 ml/kg kadardir.

Total vücut sivi miktarindaki % 1-2 lik azalma, vücut sivi osmolaritesinde artma ve hafif hücresel dehidratasyon susamayi saglar. Susama ADH salinimini artirir ve su tutulumu olur. Hücre disi sivi hiperosmolar oldugunda optiko-hipofizeal çekirdekler yoluyla ADH salinimi ve susama merkezi uyarilir. Hipoosmolor durumda ADH ve susama merkezi inhibe edilir. Kardiyak atim ve hücre disi volumun azalmasi karotik veya aortik baroreseptörler yoluyla bu merkezleri uyarir, artmasi ise inhibe eder. Intratorasik kan volumunun azligina sekonder olarak sol atrium duvari ve büyük pulmoner venlerde gerilimin azalmasi uyarici, artmasi inhibe edici etki yapar. Ayrica endojen veya ekzojen kolinerjik ve B adrenerjik ajanlar uyarici etki yaparlar.

Herhangibi bir anormal kaybi olmayan ve agizdan beslenmeyen bir çocukta günlük sivi ihtiyaci su formülle hesaplanabilir.

Agirlik Günlük sivi gereksinimi
0-10 kg 100 cc/kg
10-20 kg arasi 1000 cc + 50 cc/10 kg'in üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 cc + 20 cc/20 kg'in üzerindeki her kg için

Günlük elektrolit ihtiyaçlari da su sekildedir.
Na+ : 3 mEq/kg/gün
K+ : 1-2 mEq/kg/gün
Cl- : 3 mEq/kg/gün

Vücuda giren sivi miktari normal kaybi karsilamiyor veya asiri kayip varsa dehidratasyon olusur. Dehidratasyon ciddiyetine göre hafif, orta, agir diye üçe ayrilabilir.


HafifOrtaAgir
Agrilikta azalma%5%10%15
Kuru mükoz membran- +++
Azalmis deri turgoru-- ++
Ön fontanelde çökme-++
Göz kürelerinde çökme-++
Hiperpne-- ++
Ortostatik hipotansiyon-- ++
Artmis nabiz-++
Idrar volümüAzalmisOligüriOligüri / Anüri
Spesifik gravite1020>1030>1035
BUN-YüksekÇok yüksek
pH (arteriyel)7.40 - 7.307.30 - 7.00<7.1


Dehidratasyon ayrica Na kaybina göre de izotonik hipertonik ve hipotonik olarak siniflanabilir. Asagida bunlarin özellikleri görülmektedir.


IzotonikHipotonikHipertonik
Serum Na - mEq/L130 - 150< 130> 150
Deri rengiGriGriGri
GörüntüKuruIslakHamur gibi
TurgorAzalmisÇok Azalmisiyi
MukozalarKuruKuruParsümenlesmis
IsiSogukSogukSoguk
Göz kürelerinde çökme+++
Ön fontanelde çökme+++
Artmis nabiz+++++
Azalmis kan basinci++++++
Mental durumLetarjikKoma/Irritabilite/KonvKonv




Izotonik dehidratasyonlarda günlük idame sivi miktarina, defisit (kayip) ilave edilerek verilmelidir. Izotonik dehidratasyonda ilave edilecek sivi ve elektrolit miktarlari kabaca su sekildedir.


HafifOrtaAgir
Sivi50 cc/kg100 cc/kg150 cc/kg
Sodyum5 mEq/kg10 mEq/kg15 mEq/kg
Potasyum6 mEq/kg9 mEq/kg
Klor5 mEq/kg10 mEq/kg15 mEq/kg




Hipotonik dehidratasyonda ayrica fazladan kaybedilmis olan Na+'u da ilave etmek gerekir. Bu fazla Na+ kaybi su formülle bulunabilir :
Na+ kaybi mEq= (Ulasilmak istenen Na+ - Ölçülen Serum Na+u) X Vucut agirligi X Na+ dagilim volumu

Na+ dagilim volumu 0,6-0,7 dir, fakat bazilari bu deger için total vucut sivisi orani yerine
sadece ekstrasellüler sivi oranini kullanmaktadir.

Günlük dogal sivi gereksinimi 24 saatte esit olarak verilir. Hesaplanan defisitin ise en az yarisi ilk 8 saatte geri kalani 16 saatte verilir. Ciddi dehidratasyonu olan çocuklarda hiçbir hesap yapilmaksizin, plazma volümü replasmani için 20 ml/kg'a %5 Dekstrozlu %9 luk NaCl veya %5 Dextrozlu Ringer laktat solusyonu 20 dakika içinde verilmelidir. Zayif terapotik cevap alinirsa 10-20 ml/kg sivi 20-30 dakika içinde bir kez daha verilir, bu sivida glukoz bulunmamalidir. Ciddi dehidratasyonda verilen bu inisiyal sivi, günlük gereksinim ve defisit miktarinin hesap edilmesinde göz önüne alinmaz. Iki kez verilen inisial siviya ragmen zayif terapotik cevap aliniyorsa, ya kayip devam ediyordur veya kardiyak ya da renal bir patoloji mevcuttur. Bu durumda CVP ve pulmoner kapiller wedge basinç takibi gereklidir. Hiponatremik dehidratasyonda konvülzyon durumunda %3 lük salin solusyonu 4ml/kg basina 10 dakikada verilebilir.

Hipernatremik dehidratasyonda tedavinin esas noktasi yavas olmasi ve 48 saatte düzeltmek üzere tedavi planinin yapilmasidir. Potasyum verilirken azami dikkat gösterilmeli ve K+ bulunan solusyonun konsantrasyonu 40 mEq/L nin üzerinde olmamalidir. K+ verilme hizi da saatte 0,5mEq/kg in altinda olmalidir.

Hiperpotasemi durumunda K+ alimi durdurulur. Potasyumu hücre içine sokmak için
alkalinizasyon ve insülin+glukoz tedavisi uygulanir. Potasyumun etkisini antagonize edici olarak %10 Ca glukonat verilir. Potasyumu vücuttan uzaklastirmak için katyon degistirici reçineler, periton dializi ve gerekirse hemodiyaliz uygulanir. (Insülin:0,1 ü/kg/saatte. 1 ünite insülin için 3,5 gram seker. Katyon degistirici reçine:0,5-1 g/kg 3'e bölünerek, %10 Ca glukonat 0,5 ml/kg NaHCO3 0,5-1 ml/kg)

Uygun sivi ve elektrolit tedavisi yapilan hastada vücut kilosu, turgor, fontanel, mükoz
membranlar çocugun aktivasyonu ve kan kimyasi düzelir, idrar çikisi ve dansitesi normale
döner, CVP yükselir.

Total Parenteral Nutrisyon( TPN) Total parenteral nutrisyon vücudun ihtiyaç duydugu maddelerin damar yoluyle verilmesidir. Burada karbonhidrat, protein, yag, makrominareller, eser elementler, vitaminler ve su verilmektedir.

Bir çocugun günlük kalori ihtiyaci su sekildedir.
0-10 kg için 100 kcal/kg
10-20 kg için 1000 kcal + 50 kcal/10 kg'in üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 kcal + 20 kcal/20 kg'in üzerindeki her kg için

Ayrica 37° C nin üzerinde her derece artisi için %12, major operasyonlarda %20-30, sepsiste %40-50 ,uzun süreli gelisme geriliginde ise kalori ihtiyaci %100 artar. Dengeli bir beslenmede günlük kalorinin %50 si karbonhidratlardan ,%35%i yaglardan ve %15'i de proteinlerden saglanmalidir.Proteinin 1 graminda 4 kcal, karbonhidratta 3,4 kcal, yagda 9,0 kcal mevcuttur. Damar yoluyla besin maddelerinin verilmesi 17. yüzyila uzanmaktadir. Fakat bilinen anlamda TPN 20.yüzyilin 2. yarisindan sonra Dr.Dudrick ile gelismistir.

Proteinler çocuklarin büyüme ve gelismesi için mutlaka verilmelidir. 1 gram nitrojen için
çocuklarda 230 nonprotein kaloriye ihtiyaç vardir. Protein, amino asit seklinde verilir. Günlük verilecek protein miktar 2-3,5 g/kg olmalidir. Çocuklara verilecek aminoasit solusyonu içerisinde esansiyel aminoasitler disinda tirozin, sistein ve taurin de bulunmalidir.

Karbonhidrat olarak glukoz verilir. Periferal bir venden verilecek dektroz konsantrasyonu %13 ün altinda olmalidir. Verilen glukozun metabolize edilme hizi saatte 0,4-1,5 g/kg dir.

Non protein kalori kaynagi ve esansiyel yag asitlerini karsilamak için yag solüsyonlari da verilmelidir; %10 ve 20 lik hazir yag solüsyonlari vardir. Yaglar 0,5 gram/kg günlük miktar ile baslanir ve prematürelerde 3 g/kg ,full term bebeklerde 4 g/kg gün dozuna çikilir.

Enteral yoldan beslenmenin hasta için yetersiz veya zararli oldugu durumlarda parenteral beslenme endikasyonu ortaya çikar; 4-5 günden daha fazla beslenmeyecek infantlarda TPN baslanilmasi için bir endikasyon dogmaktadir.

TPN iki türlü uygulanabilir, sentral ve periferal . Sentral TPN uygulamasinda bir sentral venöz kateter yerlestirilir ve %25 konsantrasyona kadar glukoz solusyonu verilebilir. Bunun avantaji daha az sivi ile daha fazla kalori verilebilmesidir. Periferal beslenmede ise periferik venlerden biri kullanilir. Bunun avantaji enfeksiyon komplikasyonunun az olmasi ,dezavantaji ise yeterli kaloriyi verebilmek için daha fazla sivi verilmesine gerek duyulmasidir. Verilecek sivilarin hepsi bir torbada karistirilabilecegi gibi yag solüsyonu ayri bir torbadan da verilebilir.

Total parenteral nutrisyon uygulanan hastalarin takibinde baslangiçta her idrar çikisinda idrar seker ve asetonuna bakilir. Durum stabil oldugunda bu islem her hemsire siftinde bir kez tekrarlanir; TPN ye baslarken ve haftada bir Na, K, Cl, BUN, glukoz, magnezyum, kalsiyum, fosfor, albumin, hemoglobin hemotokrit, beyaz küre ve trombosit sayimi yapilir. Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, creatinin ve bilirübin TPN'nin baslangicinda ve 2 haftada bir bakilir. Ihtiyaç duyuldugunda diger tetkikler yapilabilir.

Tedavi uygulamasi sirasinda elektrolit imbalansi, hipo-hiper glisemi, hiperosmolar diürez, kolestatik sarilik, azotemi, hiperkloremik metabolik alkoloz, hiperlipidemi, pulmoner fonksiyon bozuklugu, lipid yüklenme sendromu, eser element eksikligi, esansiyel yag asidi eksikligi ve septik komplikasyonlar olusabilir.

Flebit riskini azaltmak için TPN solusyonu içerisine 1 ü/ml. heparin konulmalidir. Septik kompikasyonlar azaltmak için TPN solusyonu laminer hava akimi olan yerlerde aseptik sartlarda hazirlanmali ve kateter bakimi çok iyi yapilmalidir. Hiperglisemide glikoz dozunun azaltilmasi, olayi genellikle kontrol altina alir. Kontrol edilemiyorsa insülin ilave edilebilir. Hipoglisemi genellikle TPN solusyonunun aniden kesilmesi sonucu olusur.

Önemli komplikasyonlarda biri olan TPN bagli kolestatik sariligin sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Hepatobilier ekskretuvar fonksiyonun immatüritesinin çok önemli rolü vardir. Enteral beslenmenin olmamasi, enfeksiyon ,lipit ve aminoasit toksisitesi, taurin ve glutatyon eksikliklerinin de rolu oldugu söylenmektedir. Tam bir tedavisi yoktur, az miktarda oral beslenmeye geçilir, protein miktari azaltilir, yag verilmesi kesilir, gerekirse TPN ye ara verilir.

Evde Parenteral Beslenme Parenteral nutrisyona bir aydan daha fazla devam edilmesi gereken ve enteral besleme ile büyeme ve gelismesinin saglanamayacagi belirlenen kisa barsakli hastalara ev parenteral nütrisyonu uygulanir.Solusyon gece boyunca bir infüzyon pompasi araciligi ile santral bir kateter yoluyla verilir. Bunun avantaji çocuga psikososyal avantaj saglanmasi ve maliyeti düsürmesidir.

Kisa Barsak Sendromu Fullterm bir yenidogan 200 cm kadar ince barsaga sahiptir. Masif intestinal rezeksiyon sonrasi, hizli intestinal transit, yetersiz sindirim ve malabsorbsiyon için kisa barsak sendromu tabiri kullanilir. Hayatin devam ettirilebilmesi için gerekli olan intestinal uzunlugun siniri kesin olarak belli degildir .Pediatrik cerrahlarin çogu suna inanmaktadirlar ki ileoçekal valvin saglam oldugu durumlarda 25-30 cm den daha az; ileoçekal valvin olmadigi durumlarda 50 cm den daha az barsak varliginda oral beslenme ile hayati sürdürmek mümkün degildir. Daha az barsak ile yasayan nadir vakalarin da bulundugu hatirda tutulmalidir. Kisa barsak sendromunun en sik üç sebebi, neonatal nekrotizan enterokolit, orta barsak volvulusu ve multipl jejuno-ileal atrezilerdir.

Suda eriyen maddeler, seker, vitamin elektrolitler düodenum ve proksimal jejunumdan; yaglar proteinler ve yagda eriyen vitaminler ve safra tuzlari ileumdan absorbe olur. Ayrica ileumun fonksiyonel rezervi jejunumdan daha büyüktür ve proksimal barsak kaybini kompanse edebilir. Bu nedenlerle proksimal barsak kaybi ileum kaybindan daha iyi tolere edilir. Ileoçekal valvin de çok büyük önemi vardir. Ileoçekal valv transit zamanini uzatir ve yukariya dogru bakteri kontaminasyonunu engeller.

Masif rezeksiyon sonrasinda transit zamani hizlanip, absorbsiyon sahasi azaldigi için diyare baslar. Ince barsak rezeksiyonu sonrasi gastrin saliniminin inhibisyonu azaldigi için hiper gastrinemi ve gastrik hipersekresyon olur. Bu, diareyi daha da artirir ve fasit bir daire olusur. Bu dönemde hastalar tamamen TPN ye bagimlidirlar. Bu akut devre atlatildiktan sonra barsak adaptasyonu baslar. Bu süre bir yil kadar sürebilir ve maksimum adaptasyon evresine ulasilir ve bu dönemde ev parenteral nutrisyonu gündeme gelir.Barsak adaptasyonunun olusmasinda ve hizlanmasinda, oral beslenmenin ve ileoçekal valv mevcudiyetinin çok önemi vardir. Barsakta olusan adaptif degisikler sunlardir. Barsak çapinda artma, barsak duvarinda kalinlasma, villus boylarinda artma, kriptalarda derinlesme, hücre poliferasyonunda artmadir. Akut dönemde TPN yanisira motilite azaltici ajanlar, safra asitlerini baglamak için kolestiramin, antiasitler ve antibiyotikler verilir.

Oral beslemede önce anne sütü denenir, tolere edilmiyorsa hidrolize kazein,sükroz ve orta zincirli yag asitleri içeren mamalar verilir. Bunu da tolere edemiyorsa, aminoasit ,glukoz, mineral ve vitaminlerden olusan elemental diyet verilir.

Kisa barsak sendromunda yapilabilecek bazi cerrahi girisimlerde mevcuttur. Bunlar revers
intestinal lup yapmak, yapay ileoçekal valv olusturmak, kolonik interpozisyon yapmak ve ince barsak transplantasyonu olarak siralanabilir.

Kaynaklar:
1. Lister J, Irwing I M,(Editors): Neonatal Surgery. Butterworth & Co Publishers,London, 1990
2. Welch KJ,Randolph JG, Ravitch MM (Editors):Pediatric Surgery. Year Book Medical Publishers, Chicago,1986.
3. Ashcraft KW, Holder TM,(Editors):Pediatric Surgery. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1993


Çocuk Sağlığı Konusuyla İlgili Diğer Makaleler
  • Anorektal Malformasyonlar 1
    ANOREKTAL MALFORMASYONLAR TRAIHÇESoranus 2. yy da tüm yenidoganlara anal muayene yapilmasi...

  • Mekonyum Ileusu 1
    TARIHÇE : Mekonyum ileusu ilk defa 1905 de Landsteiner tarafindan tanimlandi. Lansteiner ;...

  • Hirschsprung Hastaligi 2
    HIRSCHSPRUNG HASTALIGI VE CERRAHI TEKNIKLERTOTAL KOLONIK AGANGLIYONOZISHirschsprung hastalikli...

  • Biliyer Atrezi 2
    BILIYER ATREZI TEORILERI:1) Landing - infantil obstruktif kolanjiopati teorisi.2) Desmet –...

  • Tiroid Paratiroid 2
    HIPOTROIDIZM1– KONJENITAL : Neonatal konjenital hipotroidizm nedenleri;Sporadik troid...

  • Ambiguous Genitalia 1
    AMBIGUOUS GENITALIAKadin ve erkek fenotipi için bazi kesin moleküler ve morfolojik olaylar...

  • Non Hodgkin Lenfoma Hodgkin Hastaligi 2
    KLINIKÇocuklardaki Non - Hodgkin lenfomalar diffüz ve hizli büyüyen sistemik hastaliklardir....

  • GIS Polipleri 3
    CERRAHI SEÇENEKLER1 – Total proktokolektomi ve kalici ileostomi2 – Total abdominal...

  • Peritoneal Drenaj 2
    OPERASYON ENDIKASYONLARI:PnömoperituanAgresif tedaviye ragmen klinik tablonun bozulmasiAbdominal...

  • Üriner Diversiyon Undiversiyon 2
    UNDIVERSIYONÜriner diversiyonla yasayan birçok hastada üriner sistemin yeniden fonksiyonel hale...