Türkiye'nin 1 Numaralı Sağlık Platformu
info@sagliklidunya.com

Akut Skrotum Testis Torsiyonu Epididimiorsit


Akut Skrotum Testis Torsiyonu Epididimiorsit

AKUT SKROTUM
ANATOMI : Dogumda testis boyutlari yaklasik olarak 1,5x1 cmdir. Dogumdan sonraki ilk 3 ayda normal hormonal cevaba bagli olarak 2x1,2 cmye ulasir. Testis boyutlari alti yasina kadar relatif olarak sabit kalir, çok az bir boyut artisi vardir. Post pubertal dönemde testis uzunlugu 3-5 cm, genisligi ve anteroposterior çapi 2-3 cmdir. Prepubertal çocuklarda ortalama testis volümü 1-2 cm³ dür. Postpubertal dönemde ise 30 cm³ün üzerindedir. 3-6 mm kalinliginda olan skrotum duvari deri, dartos kasi, eksternal spermatik fasiya, kremasterik fasiya ve kas ile internal spermatik fasiyadan olusur.

Skrotal duvarin altinda 2 tabakadan olusan tunika vajinalis tabakasi vardir.
1-Dis parietal tabaka
2-Iç visseral tabaka

Bu iki tabaka arasinda 1-2 ml sivi vardir. Testisi örten iç visseral tabaka anterior kisimda tunika albugineaya yapisir.

Epididimis testisin posterolateral yüzünde uzanan tortuöz yapilardan olusur. Üç parçadan olusur.
1-Testisin üst polü üzerindeki trianguler bas
2-Testisin posterior kisminda uzanan gövde
3-Kuyruk.

Epididimisin bas kismindaki eferent duktuslar gövde ve kuyruk kisminda tek bir duktus haline gelirler. Bu kanal spermatik kord içinde vas deferens olarak devam eder. Spermatik kord testiküler,deferensial, kremasterik arterleri, pleksus panpiniformisi, sinirler, lenfatikler ve vas deferensi içerir.

Testisin üst siniri çevresinde üç major apendiks vardir.
1-Apendiks testis
Testisin üst polünde yeralir ve müllerian kanal artigidir.
2-Apendiks epididimis
Mezonefron kalintisidir.
3-Vas aberans
Mezonefrik kalintidir.

Testisin kanlanmasi esas olarak abdominal aortadan ayrilan testiküler arter yoluyladir. Deferensial arter veziküler arterden ayrilir. Kremasterik arterde inferior epigastrik arterden ayrilir ve epididimis, vas deferens ve peritestiküler dokuyu beslerler. Skrotal duvar pudental arterin dallari ile beslenir. Venöz drenaji testiküler venleri olusturan panpiniform pleksus yoluyladir. Sag testis veni inferior vena kavaya, sol testis veni sol renal ven içine drene olur.

AKUT SKROTUM SEBEPLERI : Çocuklarda akut skrotal sislik ve agri birçok hastalikta görülür. Bunlar :
01-Testis torsiyonu
02-Apendiks testis torsiyonu
03-Apendiks epididimis torsiyonu
04-Epididimiorsit
05-Idiopatik skrotal ödem
06-Travma
07-Inkarsere herni
08-Akut vaskülit
09-Tümör
10-Hidrosel
11-Varikosel
12-Patent procesus vajinalis varliginda perfore apandisit, intraabdominal kanama ve periton diyalizi yapilan hastalar.

Skrotumda ani agri ve sislikle basvuran her erkek hastanin testis torsiyonu açisindan acil degerlendirilmesi gerekir. Akut skrotuma yol açan birçok sebep olmasina ragmen testis torsiyonu acil cerrahi müdahele açisindan en önemlisidir. Birçok hastada iyi bir anamnez ve fizik muayene ile birlikte görüntüleme yöntemleri kullanilarak dogru tani koymak mümkündür.

TESTIS TORSIYONU : Iki tip torsiyon tanimlanmistir.
1-Intravajinal torsiyon
2-Ekstravajinal torsiyon

1)Intravajinal Torsiyon: Puberte öncesi çagda meydana gelir. Bu tip torsiyonda altta yatan sebep bell clapper yani çan zili deformitesidir. Bu hastalarda testisin tunika vajinalis ile olan iliskisinde bir defekt söz konusudur ve sonuçta testis tunika vajinalis içerisinde serbestçe hareket eder. Torsiyon meydana geldiginde spermatik kord tunika vajinalis içerisinde döner buna intravajinal torsiyon denir. Bu anatomik defekt bilateral testis torsiyonu için predispozan bir sebeptir. Testis torsiyonu olan hastada agri ve hassasiyet siklikla bulanti ve kusma da eslik eder. Hasta geçmiste de benzer sikayetlerini anlatabilir. Eger hastanin hikayesinde spontan iyilesen akut baslangiçli testiküler agri varsa ve testis transvers pozisyonda ise o zaman intermittan testis torsiyonu düsünülmelidir.

Testis torsiyonunda erken dönemde fizik muayenede skrotal ödem, eritem ve yüksek seviyede tansvers pozisyonda testis saptanir. Palpasyonla hassasiyet saptanir ve bazen testisin üzerinde spermatik kordun ve kan damarlarinin bükülmesine bagli olarak dügüm palpe edilebilir. Kremaster refleksi genellikle yoktur. Kremaster refleksinin varligi torsiyonun olmadigini düsündürür ancak ekarte ettirmez. Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz. Renkli doppler ultrasonografi ve sintigrafi ile normal testis ile torsiyone testis arasindaki arteriyel kan akimi farki gösterilebilir. Testis torsiyonunda kan akimi azalmis veya kaybolmustur.

Testis torsiyonu acil cerrahi müdahele gerektirir. Çünkü 12 saati geçen torsiyonda testisin kurtarilma ihtimali gittikçe azalir. Hayvan deneylerinde gösterilmistir ki arteriyel oklüzyon iki saat içinde venöz oklüzyon 6-8 saat içerisinde testis nekrozu ile sonuçlanir. 12 saatten daha az süreli agrisi olan bir hastada fizik muayene ve hikaye testis torsiyonunu düsündürüyorsa görüntüleme yöntemlerinin yapilmasi zaman kaybini arttiracagindan acil opere edilmelidir. Testis torsiyonlu akut skrotumlu her üç hastadan birinde mevcuttur. Eger her hastaya skrotal eksplorasyon yapilirsa üç hastadan ikisine gereksiz cerrahi müdahele yapilmis olur.

Ameliyata karar verildiginde;
1-Etkilenen testisin detorsiyone edilmesi,
2-Diger testisin gelecekte muhtemel torsiyonunu önlemek için skrotum derisine fikse edilmesi gerekir.
3-Eger nekrotik bir testisle karsilasilacak olursa orsiektomi yapilmalidir.

2)Ekstravajinal Torsiyon : Bu tip torsiyon testisin skrotuma fiksasyonundan önce olusur ve testisin tunika vajinalis ile olan iliskisi normaldir. Bell clapper deformitesi yoktur. Yenidogan döneminde dogumdan önce veya sonra olusabilir. Bu tip torsiyonun yenidogan döneminde görülmesinin sebebi yasamin ilk alti haftasinda skrotal duvar ve tunika vajinalis arasindaki baglantinin gevsek olmasidir. Testis, spermarik kord ve tunika vajinalis torsiyone olmustur. Yenidogan döneminde asemptomatik sislik ile kendini gösterir. Skrotal eritem veya mavimsi renk degisikligi siklikla vardir. Genellikle hassas olmayan bir kitle palpe edilir.

Iki temel tedavi stratejisi vardir.
1-Operatif
2-Nonoperatif

Bazi cerrahlar testisin kurtarilma ihtimali azsa nonoperatif yaklasimi tercih ederler. Bu görüse göre bu hastalarda bell clapper deformitesi yoktur, kontralateral testis torsiyonu riski düsüktür ve yeni dogan döneminde artmis anestezi riski olmasi nedeniyle rutin cerrahi tedavi yapilmamalidir. Diger görüse göre torsiyone testisin diger testise de zarar verecegi ve bilateral torsiyonun rapor edilmis olmasi sebebiyle cerrahi tedavi gereklidir. Bunlara ilaveten neonatal dönemde torsiyonun tümör ve inkarsere herniden ayrimi mümkün olmayabilir. Bu nedenle cerrahi eksplorasyon yapilmalidir.

APENDIKS TESTIS VE APENDIKS EPIDIDIMIS TORSIYONU : Apendiks testis bir müllerian kanal artigidir ve testisin superior kisminda lokalizedir. Apendiks epi didimis ise epididimin bas tarafinda lokalizedir ve wolf kanali artigidir. Her iki apendiks torsiyonunda meydana gelen klinik tablo testis torsiyonuna benzerdir. Apendiks testis torsiyonu herhangibir yas gurubunda görülebilir ancak ensik 7-12 yas arasinda görülür. Agri testis torsiyonundaki gibi siddetli degildir. Agri ve sislik birkaç günde yavas yavas gelisir. Bulanti kusma ates gibi semptomlar çok nadirdir.

Fizik muayenede erken dönemde nisbeten normal veya hafif eritemli hemiskrotum mevcuttur. Etkilenen taraftaki testis boyutu normal testisten farkli degildi. Testisin üst polünde hassas küçük bir nodül palpe edilebilir. Skrotum derisi üzerinde mavimsi renk degisikligi görülebilir buna blue dot sign isareti denir. Skrotal sislik ve eritem giderek belirginlesir. Tam idrar tetkikinde bir özellik saptanmaz. Sintigrafi ve renkli doppler ultrasonografi ile etkilenen taraftaki testis kan akimi normal olarak saptanir. Ultrasonografi ile apendiks genellikle görüntülenemez. Preadolesan dönemde atesi olmayan testis kan akimi normal veya artmis olarak saptanan ve tam idrar tetkiki normal bulunan hastalarda apendiks testis torsiyonu akla gelmelidir.

Tedavide yatak istirahati, skrotal elevasyon, antienflamatuar ve analjezik tedavi uygulanir. Tedavi ile enflamasyon ve ödem yaklasik bir haftada geriler ancak muayene bulgulari tam olarak birkaç haftada düzelir.

EPIDIDIMIT VE EPIDIDIMIORSIT : Epididimit epididimisin enflamasyon veya enfeksiyonu olarak tanimlanir. Puberte öncesi erkeklerde nadir olarak görülür. Epididimitli hastalarda agri ve enflamasyon sinsi baslangiçlidir. Dizüri pollaküri gibi üriner semptomlar eslik eder. Fizik muayenede skrotal ödem, isi artisi, eritem ve hassasiyet saptanir. Hastalarda elevasyon ile agrida azalma olur. Buna prehns sign denir. Bununla birlikte epididimit için spesifik bir bulgu degildir. Kremaster refleksi normaldir ancak adolesanlarda bu refleks olmayabilir. Adolesan dönemdeki birçok vaka klamidya ve neisseria gibi seksüel yolla bulasan hastaliklara sekonderdir. Daha küçük çocuklarda epididimiorsit genellikle idiopatiktir, ancak bazi vakalarda ürogenital anomaliler örnegin üretral obstrusiyon veya vas deferens veya vezikula seminalise drene olan ektopik üreter mevcuttur.

Etken genellikle E. Colidir ve hematojen yayilima bagli enfeksiyon nadirdir. Akut epididimitli hastalarin %20sinde orsit de görülür. Epididimiorsit tanisinda ultrasonografinin sensitivitesi yaklasi %80dir. Renkli doppler ultrasonografinin sensitivitesi %100e yakindir. Epididimitli hastalarin %20, orsitli hastalarin %40inda hiperemi tek bulgudur. Renkli doppler ultrasonografide etkilenen tarafta normal tarafla karsilastirildiginda kan akiminin arttigi saptanir. Testis ve epididim boyutlarinda artis, ekojenitesinde azalma ve hidrosel mevcuttur. Primer orsit akut epididimite sekonder gelisen orsitten daha az siklikda görülür. Genellikle viral orijinlidir ve en sik etken kabakulak virüsüdür. Genellikle bilateral tutulum görülür.

Epididimiorsit tedavisinde ampirik antibiyotik tedavisi, yatak istirahati, skrotal elevasyon, antienflamatuar ve analjezik tedavi uygulanir. Apendiks torsiyonunda ödem ve agri bir haftada düzelirken, epididimitte birkaç haftada normallesir.

SKROTAL TRAVMA : Skrotal travma ata biner pozisyonda veya direkt darbe ile olur. Penetran yaralanmalar nadirdir. Travmatik epididimit genellikle travmadan birkaç gün sonra olusur. Hikayede skrotal travmadan sonra kisa süren bir agri, sonrasinda agrisiz bir dönem ve birkaç gün içinde yavas yavas gelisen hassasiyet mevcuttur.

Fizik muayenede skrotal eritem ödem ve hassasiyet mevcuttur. Tam idrar tetkiki normaldir. Tedavi epididimit tedavisine benzer. Travma sonucu intratestiküler hematom veya tunika albuginea laserasyonu olusabilir. Bunlar ultrasonografi ile saptanabilir. Eger tunika albuginea intakt olarak saptanmissa carrahi müdaheleye gerek yoktur. Bununla birlikte testis laserasyonuna ait kusku varsa skrotal eksplorasyon yapilmali, hematom varsa drene edilmeli, laserasyon tamir edilmelidir. Hematosel yani tunika vajinalis içerisinde kan bulunmasi ciddi bir testis travmasinin bulgusu olabilir. Ultrasonografi ile hematosel ve hidrosel ayrimi yapilabilir.

Testis ruptürü olmadigi sürece cerrahi tedavi gerekli degildir, ancak cerrahi tedavi siklikla tercih edilir. Çünkü drenaj ile daha cabuk iyilesme saglanir.

IDIOPATIK SKROTAL ÖDEM : Akut idiopatik skrotal ödemde önemli bir hassasiyet olmaksizin ani baslangiçli skrotal ödem görülür. Genellikle hastalar 10 yasin altindadir ve siklikla 4-7 yas arasinda görülür. Skrotal içerik normal olarak palpe edilir. Eritem olabilir ancak isi artisi yoktur. Tam idrar tetkikinde özellik saptanmaz. Ultrasonografide testis ve epididim normaldir, skrotal yumusak dokuda kalinlasma vardir. Renkli doppler ultrasonografide skrotal deride kan akimi artisi saptanirken testis kan akimi normaldir. Yatak istirahati ve skrotal elevasyon ile birkaçgün içinde ödem geriler. Akut idiopatik skrotal ödemin sebebi bilinmemektedir. Ancak böcek isirmasi, allerjik reaksiyon, selülit ve kontakt dermatit sonucu olusabilecegi öne sürülnüstür.

HENOCH SCHÖNLEIN PURPURASI : Sistemik vaskülitle karakterize bir sendromdur. Deri, gastrointestinal sistem, eklem ve böbrek siklikla etkilenir, fakat testis ve skrotum tutulumu vakalarin %15-38inde görülür. Akut skrotumun sebebi spermatik kord ve testisteki vaskülit tablosuna baglidir. Siklikla testis torsiyonu ile karisir. Doppler ultrasonografi torsiyondan ayirimda yardimci olur. Hastalar genellikle 10 yasindan küçüktür. Bu hastaligin sebebi bilinmemektedir ve spesifik tedavisi yoktur.

INKARSERE HERNI : Hernilerin çogu klinik olarak belirgindir. Hikayede daha önceden intermittan olarak inguinal bölgede sislik olmasi inguinal herniyi düsündürür. Bulanti ve kusma genellikle eslik eder. Öncelikle herninin redükte olup olmadigina bakilmalidir. Fizik muayenede süpheli bulgulari olan veya skrotal genisleme etyolojisi bilinmeyen hastalarda ultrasonografi tanida yardimci olur. Ultrasonografide barsak anslarinin skrotum içinde görülmesiyle tani konur.

HIDROSEL : Periton sivisinin patent procesus vajinalis araciligi ile testis etrafinda tunika vajinalis içerisinde toplanmasidir. Hidrosel genellikle yasamin ilk bir iki yilinda spontan iyilesir. Genellikle agrisiz skrotal sislik mevcuttur. Bir yasindan sonra sebat eden hidroseller opere edilir.

VARIKOSEL : Spermatik kord venlerinin anormal genislemesine bagli olarak agrisiz skrotal sislik ile kendini gösterir siklikla 10-15 yas arasi görülür. Genellikle asemptomatiktir ve rutin fizik muayene sirasinda saptanir. Sol testiste daha çok görülür. Varikoselin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ençok kabul gören teori spermatik venlerdeki yetmezlik sonucu oladugudur. Bu da sol spermatik venin renal vene dik açili olarak drene olmasindan kaynaklanmaktadir. Sag spermatik ven ise daha az bir açi ile vena kavaya dökülür. Varikoselli çocuklarda skrotal deri degisiklikleri yoktur.

Fizik muayenede testis ve epididimis normaldir. Variköz venler palpe edilebilir. Hasta hem ayakta hemde supin pozisyonunda muayene edilmelidir. Ayakta yapilan muayenede varikosel boyutunda arttis saptanir. Eger testis torsiyonundan süphe ediliyorsa doppler ultrasonografi yapilmalidir. Ultrasonografide normal testis kan akimi ile birlikte dilate kivrimli venler saptanir.

FOURNIERS GANGRENI : Spontan gangren olarak da bilinir. Primer olarak yenidogan döneminde görülen skrotumun nekrotizan enfeksiyonudur. Penisin inferior yüzünde ve skrotumda eritem ve ödem ile birlikte prezente olur. Etken ajanlar gaz olusturan aerob ve anaerob ajanlarin her ikisini birden içerir patolojik olarak internal pudental arterin dallarinin obliteratif endarteriti ve skrotal duvar ödemi vardir. Testisler ve spermetik kord testiküler arter etkilenmediginden korunur. Ultrasonografide skrotal deri ve yumusak doku kalinlasmasi, hipoekoik ve hiperekoik bölgeler, ödem ve gaz baloncuklari görilür. Testis ve epididim normaldir.

PATENT PROCESSUS VAJINALIS : Nadir olarak ventriküloperitoneal santli hastalarda, periton diyalizi yapilan hastalarda, künt abdominal travmaya veya varfarin tedavisine sekonder intraabdominal kanamali hastalarda ve akut apandisitli hastalarda patent processus vajinalis varligina bagli olarak akut skrotum görülebilir. Literatürlerde akut apandisitli 14 hasta akut skrotal semptomlarla basvurmus bunlarin 7 tanesinde perfore apandisite sekonder skrotum ve processus vajinalis içinde pürülan sivi saptanmistir.


Çocuk Ürolojisi Konusuyla İlgili Diğer Makaleler